comune alessandria / cimiteri / mod. DOM/TRENT/09

Bollo

€ 16.00 16164,62

   AI SERVIZI CIMITERIALI
del COMUNE DI ALESSANDRIA
p.zza della Libertà, 1
15121 ALESSANDRIA

OGGETTO: Richiesta di autorizzazione per realizzazione tomba trentennale.

Il..sottoscritto........................................................................................................................................ residente in................................................................. via........................................................................... n°............, tel .......................................................... concessionario del sito trentennale n° ............, scomparto ........... cimitero di ................................................................... 

CHIEDE

di essere autorizzato alla realizzazione della tomba trentennale di cui sopra, ove è inumata la salma del defunto ......................................................................... deceduto il .............................. e comunica che l'opera sarà realizzata dalla ditta ................................................................................................., via ........................................................, città .................................................................., 

ALLEGATI
•	due copie di progetto (con indicazione di misure e allineamenti concordati con l'Ufficio Tecnico dei Servizi Cimiteriali)
•	fotografia del sito prima dell'intervento
•	attestazione di versamento di € 7,75 sul c.c. postale n°17002155 per rimborso servizi tecnologici
•	marche da € 150,00 totali per diritti di segreteria (da ritirare presso la Cassa Economato al 4° Piano del palazzo comunale)
•	marca da bollo da € 16,00

.Alessandria ..........................................
In fede