comune alessandria / cimiteri / mod. DOM/DECEN/09

   AI SERVIZI CIMITERIALI
del COMUNE DI ALESSANDRIA
p.zza della Libertà, 1
15121 ALESSANDRIA

OGGETTO: Comunicazione per realizzazione tomba decennale.

Il sottoscritto ................................................................................................. residente in................................................................. via........................................................................... n°............, tel .......................................................... concessionario del sito decennale n° ......................................., scomparto ........... cimitero di ......................................................................... 

COMUNICA

di voler realizzare la tomba decennale di cui sopra, ove è inumata la salma del defunto ........................................................................... deceduto il .............................. e comunica che l'opera sarà realizzata dalla ditta ................................................................................................., via ........................................................, città ..........................................................................................., 

Si dichiara inoltre di eseguire tale manufatto secondo quanto prescritto nello schema allegato (modello A).

ALLEGATI
•	due copie di progetto (con indicazione di misure e allineamenti concordati con l'Ufficio Tecnico dei Servizi Cimiteriali)
•	attestazione di versamento di € 7,75 sul c.c. postale n°17002155 per rimborso servizi tecnologici.

.Alessandria ..........................................
In fede