comune alessandria / cimiteri / mod. DOM/LOC/09

   AI SERVIZI CIMITERIALI
del COMUNE DI ALESSANDRIA
p.zza della Libertà, 1
15121 ALESSANDRIA

OGGETTO: Comunicazione per realizzazione chiusura lapidea loculi cimiteriali.

Il sottoscritto ................................................................................................. residente in................................................................. via........................................................................... n°............, tel .......................................................... concessionario del loculo n° ..............., ubicato .................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................... cimitero di ...........................................................................

COMUNICA

di voler realizzare la chiusura definitiva del manufatto di cui sopra, ove è tumulata la salma del defunto ........................................................................... deceduto il .............................. e comunica che l'opera sarà realizzata dalla ditta ................................................................................................., via ........................................................, città .................................................................. .

Si dichiara di utilizzare materiali, accessori e modalità di fissaggio di seguito indicati e di  essersi informati circa le eventuali e particolari prescrizioni tecniche in essere presso gli uffici dei servizi comunali: .............................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.Alessandria ..........................................
In fede