CITTA’ DI ALESSANDRIA
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SETTORE SVILUPPO ECONOMICO, MARKETING TERRITORIALE, SANITÀ, AMBIENTE, PROTEZIONE CIVILE, COMMERCIO E TURISMO
Servizio Commercio 
Piazza della Libertà n. 1  - 15121 Alessandria
Tel: 0131/515266, 465 ; fax: 0131/515379 - pec: suap@comunedialessandria.it

AUTOCERTIFICAZIONE IN MATERIA DI TENUTA DEI REGISTRI:
-	AGENZIE D’AFFARI (art. 120 T.U.L.P.S.)
-	VENDITA COSE ANTICHE E /O USATE (art 128 T.U.L.P.S.) 

Il sottoscritto Cognome 		Nome				 Data di nascita         /        /         Luogo di nascita 			(Prov. 		) Cittadinanza  	  Residenza: Comune di 	CAP 			(Prov. 	)
Via/P.zza 							n.		
C.F. _______________________________ P.I. __________________________ Tel. ________________________
cell.		 Fax 			
PEC:________________________________________________, in qualità di:

•	Titolare della impresa individuale
•	Rappresentante
•	Legale rappresentante della Società

ragione sociale  	
con sede legale in 	(Prov. 	)
Via/P.zza 	n. 		CAP	 Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di 		al n.  		

per l’esercizio dell’attività di

agenzie d’affari di 	posta in via/p.zza 	n.  	
(specificare tipo)

commercio al dettaglio di 	posta in via/p.zza 	n.  	
(specificare merceologia trattata)

commercio all’ingrosso di 	posta in via/p.zza 	n.  	
(specificare merceologia trattata)

Il sottoscritto, valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 ed all'art. 3 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. 445/2000, è consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci.

DICHIARA

-	di essere consapevole che la presente dichiarazione è soggetta a controllo e che pertanto ogni abuso sarà punito anche penalmente;
COMPILARE TUTTE LE SEZIONI SUCCESSIVE SE L’ATTIVITA’ SVOLTA COMPORTA LA TENUTA DI PIU’ DI UN REGISTRO
-	che tutte le pagine del registro da vidimare ai sensi del regolamento di attuazione del T.U.L.P.S. e della normativa speciale,
composto	complessivamente	da	n° 		pagine	che	vanno	da	pag. 		a
pag. 	comprese e che le stesse sono state vidimate con il seguente timbro (timbro della società/ditta)
-	che tutte le pagine del registro da vidimare ai sensi del regolamento di attuazione del T.U.L.P.S. e della normativa speciale,
composto	complessivamente	da	n° 		pagine	che	vanno	da	pag. 		a
pag. 	comprese e che le stesse sono state vidimate con il seguente timbro (timbro della società/ditta)
-	che tutte le pagine del registro da vidimare ai sensi del regolamento di attuazione del T.U.L.P.S. e della normativa speciale,
composto	complessivamente	da	n° 		pagine	che	vanno	da	pag. 		a
pag. 	comprese e che le stesse sono state vidimate con il seguente timbro (timbro della società/ditta)

Inserire il timbro dell’azienda all’interno del riquadro

COMPILARE TUTTE LE SEZIONI SUCCESSIVE SE L’ATTIVITA’ SVOLTA COMPORTA LA TENUTA DI PIU’ DI UN REGISTRO
-	che il registro oggetto  della presente  vidimazione  è il registro n. 	anno 	(i registri devono essere numerati progressivamente a cura dell’interessato) e che trattasi dell’unico registro che verrà utilizzato per l’attività in oggetto in quanto il precedente registro è stato ultimato conformemente alle disposizioni di legge e di regolamento;
-	che il registro oggetto  della presente  vidimazione  è il registro n. 	anno 	(i registri devono essere numerati progressivamente a cura dell’interessato) e che trattasi dell’unico registro che verrà utilizzato per l’attività in oggetto in quanto il precedente registro è stato ultimato conformemente alle disposizioni di legge e di regolamento;
-	che il registro oggetto  della presente  vidimazione  è il registro n. 	anno 	(i registri devono essere numerati progressivamente a cura dell’interessato) e che trattasi dell’unico registro che verrà utilizzato per l’attività in oggetto in quanto il precedente registro è stato ultimato conformemente alle disposizioni di legge e di regolamento;
-	che i registri di cui sopra contengono tutti gli elementi informativi (nome, cognome, recapiti ecc.) previsti dalla vigente normativa.

ATTENZIONE

La  presente dichiarazione deve essere inviata al SUAP di Alessandria  tramite Posta elettronica certificata  all’indirizzo  suap@comunedialessandria.it  e allegata,  unitamente alla ricevuta rilasciata dal SUAP, al registro oggetto di vidimazione di cui   costituiscono  parte integrante.

TUTELA  DEI DATI PERSONALI
Informativa ai sensi dell'art. 13 del Regolamento UE 2016/679 – Regolamento generale sulla protezione dei dati
Ai sensi dell’art. 13 del Reg. UE 2016/679, il titolare del trattamento, in caso di raccolta presso l’interessato di dati che lo riguardano, fornisce all’interessato stesso le seguenti informazioni:
•	Titolare del trattamento è il Comune di Alessandria  con sede in p.za Libertà 1 – 15121 Alessandria Tel. 0131515111 nella persona del Sindaco pro-tempore o di un suo delegato 
•	Responsabile del Trattamento dei dati è il Direttore  del Settore   Ing. Marco Neri – p.za Libertà 1 15121 Alessandria.
•	Responsabile della Protezione dei dati presso il Comune di Alessandria è il  Dott.  Daniele Delfino –  Servizio Autonomo Polizia Locale –Via Lanza 29 15121 Alessandria - PEC daniele.delfino@comunedialessandria.it 
Il Comune di Alessandria , tratterà i dati personali conferiti nell’ambito del presente procedimento, con modalità informatiche, telematiche e cartacee, per l'esecuzione dei propri compiti di interesse pubblico o comunque connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici.
Il conferimento dei dati è obbligatorio e il loro mancato inserimento non consente di procedere con l'elaborazione dell'istanza. 
I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario all'erogazione della prestazione o del servizio e, successivamente alla comunicazione della cessazione dell'attività, i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa.
I dati saranno comunicati a gli enti pubblici coinvolti nei procedimenti amministrativi di competenza e saranno diffusi nel portale informativo relativamente ai dati strettamente necessari per garantire la trasparenza nella gestione del procedimento.
I dati saranno trasmessi ad altri soggetti (es. controinteressati, partecipanti al procedimento, altri richiedenti) in particolare in caso di richiesta di accesso ai documenti amministrativi secondo le procedure previste dalla legge in materia di accesso agli atti .
Gli interessati hanno il diritto di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento (artt. 15 e ss. del RGPD). L'apposita istanza all'Autorità è presentata contattando il Responsabile della protezione dei dati presso il Comune. 

Data  	

Il Richiedente