ALLEGATO B
DICHIARAZIONE DELL’ ISTRUTTORE QUALIFICATO / ISTRUTTORE SPECIFICO DI DISCIPLINA SUL POSSESSO DEI REQUISITI

Cognome ____________________ Nome __________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Data di nascita_____/_____/_____ Cittadinanza _______________________ 
Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato ___________________ Provincia _________ Comune ________________ 
Residenza: Provincia ____________ Comune __________________________________________ 
Via, Piazza, ecc._____________________________________ N. _____ C.A.P. _______________ 

Il/la sottoscritto/a in qualità di
Istruttore qualificato / Istruttore specifico di disciplina 

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

DICHIARA

che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

nonché

|__| di essere Istruttore qualificato in possesso di diploma rilasciato dall’Istituto Superiore di Educazione Fisica (ISEF) o di Laurea in Scienze Motorie;
 
|__| di essere istruttore specifici di disciplina quelli in possesso di apposita corrispondente abilitazione, rilasciata dalla federazione nazionale competente, riconosciuta o affiliata al CONI 

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere a conoscenza di essere tenuto/a a garantire la propria presenza durante lo svolgimento dell’attività. 

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data____________________              Firma_________________________________________

Informativa ai sensi dell'art. 13 del Regolamento UE 2016/679 – Regolamento generale sulla protezione dei dati
Ai sensi dell’art. 13 del Reg. UE 2016/679, il titolare del trattamento, in caso di raccolta presso l’interessato di dati che lo riguardano, fornisce all’interessato stesso le seguenti informazioni:
•	Titolare del trattamento è il Comune di Alessandria  con sede in p.za Libertà 1 – 15121 Alessandria Tel. 0131515111 nella persona del Sindaco pro-tempore o di un suo delegato 
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Il Comune di Alessandria , tratterà i dati personali conferiti nell’ambito del presente procedimento, con modalità informatiche, telematiche e cartacee, per l'esecuzione dei propri compiti di interesse pubblico o comunque connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici.
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