Allo Sportello Unico Attività Produttive
di Alessandria

RICHIESTA DI COLLAUDO PERIODICO QUINDICENNALE PER IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI PER AUTOTRAZIONE AD USO PUBBLICO / PRIVATO
(art. 1 comma 5 del D. Lgs. 11/02/1998 n. 32 e art. 6 comma 1 della L.R. 31/05/2004 n. 14)

Il/La sottoscritto/a
Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     sesso |__|
Nato/a a _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|           cittadinanza __________________________________________

estremi del documento di soggiorno   _____________________________________    (se cittadino non UE)   
rilasciato da ___________________________________________________ il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| 
scadenza  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  

residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato _____________________________
indirizzo _________________________________________	n.  _________	C.A.P. |__|__|__|__|__|
Mail _____________________________  Telefono fisso / cellulare  ________________________
PEC (posta elettronica certificata) ____________________________

in qualità di:    Titolare di impresa individuale    Legale rappresentante di Società  
 Altro _____________________________
Denominazione (nome della ditta o ragione sociale) _____________________________________________
Forma giuridica  ______________________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     
partita IVA (se diversa dal codice fiscale) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__
 iscritta alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ________________________________ prov. |__|__|  n. REA   |__|__|__|__|__|__|__| 
con sede legale in:
Comune ______________________________	prov. |__|__|	Stato ____________________________
indirizzo __________________________________________   n.  ________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
Telefono fisso / cell. ______________________________ fax.    ______________________________
Mail _______________________________________________________
PEC  (posta elettronica certificata) _____________________________________________________	
Eventuale altro indirizzo PEC (posta elettronica certificata) per invio delle comunicazioni inerenti la pratica: ____________________________________________

DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO
(compilare in caso di conferimento di procura)
Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     
Nato/a a _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
residente in __________________________ prov. |__|__|         Stato _______________________________
indirizzo ________________________________________	n.  _________	C.A.P. |__|__|__|__|__|
Mail _____________________________  Telefono fisso / cellulare  ________________________
PEC (posta elettronica certificata) ____________________________
in qualità di
 procuratore/delegato
 Agenzia per le imprese…… Denominazione _________________________

CHIEDE IL COLLAUDO PERIODICO QUINDICENNALE DI IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI PER AUTOTRAZIONE
ai sensi dell’art. 1 comma 5 del D. Lgs. 11/02/1998 n. 32 e dell'art. 6 comma 1 della L.R. 31/05/2004 n. 14

 ad uso pubblico
 ad uso privato

Sito in:
Via/Corso/Piazza: _______________________________
N° civico: _________________
Frazione: ___________________
censito al catasto:	 N.C. TERRENI	 N.C. EDILIZIO URBANO
foglio n. ___________ mapp. ____________ (se presenti) sub. _______________ sez. ___________

Autorizzato con Autorizzazione amministrativa alla realizzazione ed esercizio n. ______ in data __________ rilasciata da ________________________________________________

A TAL FINE DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle conseguenze e delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (articoli 75 e 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 e Codice Penale)

Di aver letto e sottoscritto la sottostante informativa privacy 

Che l’area su cui insiste l’impianto, come sopra precisata, è:
 di proprietà in capo al dichiarante;
 di proprietà in capo a  ____________________________________________ , di cui si dispone in virtù di ______________________________________________________________________________________
 è suolo pubblico, di cui si dispone in virtù di concessione n. ________ del ______________ rilasciata da ____________________________________ in capo a _________________________________________

Di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella presente

Che l’ultimo collaudo generale dell’impianto è stato effettuato in data _______________________

Che, successivamente all’ultimo collaudo generale, rispetto alla parte petrolifera dell’impianto:
 non ha effettuato alcuna modifica
 ha effettuato le seguenti modifiche:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Che, rispetto alla struttura originaria del complesso, relativamente all’area e/o alla struttura edilizia e/o ai servizi accessori:
 non ha effettuato alcuna modifica
 ha effettuato le seguenti modifiche:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Che, a seguito del D.Lgs. 11/02/1998 n. 32 relativamente alla necessità di adeguamento dell’impianto ai fini della sicurezza sanitaria ed ambientale:
 non ha effettuato alcun intervento
 ha effettuato i seguenti interventi:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Che la composizione dell’impianto da collaudare è la seguente:
 Impianto generico
 Impianto funzionante esclusivamente con apparecchiature self-service pre-pagamento 
 
Compagnia petrolifera _____________________________________________________

Colonnina di erogazione	
Erogatore num.	Casa costruttrice	Matricola	Tipo 1	Carburante erogato	Self-service 2	Collegato ai serbatoi num.	

							

							
1)	S = Singolo - D = Doppio - M = Multiprodotto
2)	2) PRE = pre-pagamento - POST = post-pagamento

Serbatoi	
Serbatoio num.	Capacità totale mc.	Capacità settore mc.	Prodotto	Marca e tipo	Matricola	Doppia camera	Note	

								

								

Nonché un serbatoio metallico interrato da mc. ______________ destinato al contenimento dell’olio esausto

Breve descrizione dell’impianto metano	

	

Quantitativo massimo di deposito di olio lubrificante, in confezioni originali sigillate nell’apposito magazzino annesso: mc. ___________________

Capacità complessiva dell’impianto (a parte l’olio esausto): mc. _____________________

Che nell’area dell’impianto risultano altresì presenti i seguenti servizi accessori:
 Servizi all’autoveicolo:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Servizi agli utilizzatori / clienti dell’impianto:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Attività artigianali, commerciali e/o pubblici esercizi:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Di garantire la piena conformità a tutte le normative di riferimento, comprese quelle in materia di igiene e sanità, urbanistica ed edilizia, sicurezza e prevenzione incendi

ALLEGA

ALLEGATI ARPA - elenco pubblicato al seguente link:
https://www.arpa.piemonte.it/approfondimenti/modulistica/collaudodistributoricarburanti)

PARTE GENERALE:
 Planimetria generale aggiornata dell’impianto, con l’indicazione dei serbatoi numerati e delle colonnine di erogazione numerate, come da quadri riassuntivi nella presente domanda
 Relazione tecnica descrittiva dell’impianto allo stato attuale
 Relazione D.P.G.R. di autorizzazione all’installazione del distributore di carburante
 Certificato di primo collaudo dell’impianto effettuato da competente Commissione nominata dalla Regione (durata 15 anni ex. L.R. n.14 del 31/05/04 art.6 comma 1)
 Se l’impianto ha subito modifiche1, comunicazione di modifica impianto o attestazione rilasciata da tecnico abilitato (art. 3 comma 2 della D.G.R. n. 57-14407 del 20/12/04; allegato B art. 5 comma 2 della DGR n. 40-6232 del 22/12/17)
 Verifica delle fasce di rispetto ex R.R. 15/R 2006 (art. 94 del D. Lgs. 152/06) 
 Verifica Comunale sulla compatibilità dell’impianto esistente (ex. Allegato B artt. 9, 10 della DGR n. 40-6232 del 22/12/17)
1 a) aggiunta di carburanti non precedentemente erogati, b) variazione del numero di colonnine, c) sostituzione di distributori a semplice o doppia erogazione con altri a erogazione doppia o multipla per prodotti già erogati, d) cambio di destinazione dei serbatoi e/o delle colonnine erogatrici di prodotti già erogati, e) variazione del numero e/o della capacità di stoccaggi o dei serbatoi, f) installazione di dispositivi self-service post-pagamento, g) installazione di dispositivi self-service pre-pagamento, h) detenzione e/o aumento di stoccaggio degli oli lubrificanti, i) detenzione e/o aumento di stoccaggio degli oli esausti, del gasolio per uso riscaldamento dei locali degli impianti e di tutti gli altri prodotti non destinati alla vendita al pubblico; prendere copia della comunicazione di modifica impianto ex: art. 7 commi 3, 5 e 6 del D.P.C.M. 11-09-1989; art. 3 comma 2 della D.G.R. n. 57-14407 del 20/12/04; allegato A art. 3 comma 2 della DGR n. 35-9132 del 07/07/08. Per le modifiche di cui alle lettere a, b, e, g, la corretta realizzazione deve essere asseverata da attestazione rilasciata da tecnico abilitato (art. 3 comma 2 della D.G.R. n. 57-14407 del 20/12/04; allegato A art. 3 comma 2 della DGR n. 35-9132 del 07/07/08); D.P.G.R. di autorizzazione all’installazione del distributore di carburante.

SERBATOI INTERRATI:
 Relazione tecnica descrittiva caratteristiche costruttive serbatoi, dimensioni, data di installazione (ovvero ex mod. a (D.M. 246/99) per serbatoi esistenti al 1999 se presentato)
 Certificati di omologazione serbatoi
 Modalità’ e date del risanamento dei serbatoi esistenti (anche per quelli momentaneamente non utilizzati)
 Prove di tenuta serbatoi
 Sistemi di controllo della tenuta dei serbatoi, qualora installati
 Relazione descrittiva della caratteristiche costruttive
 Certificazione della corretta installazione
 Verifica annuale dei dispositivi di controllo della tenuta
 Dichiarazione che i passi d’uomo ed i punti di carico dei serbatoi sono stati resi impermeabili
 Caratteristiche tecniche e data installazione (ex D.M. 29/11/2002 e Circolare M.I. prot. 7203 del 1/07/2009) delle tubazioni interrate costituenti il sistema di carico, circuito chiuso, aspirazione e recupero vapori specificando le caratteristiche tecniche: dimensione, tipo (doppia o singola parete), materiale costruttivo. Le tubazioni di adduzione carburante (benzina) e recupero vapori, nel caso fossero di materiale non metallico devono essere corredate da certificato di antistaticità (ex art. 3 punto 15, allegato VIII, parte V del D. Lgs. 152/06); 
 Schema di collegamento dei dispositivi di sicurezza per passo d’uomo; 
 Dichiarazione/certificato sonda di livello 
 Dichiarazione/certificato barriera di livello 
 Dichiarazione/certificato barriera controllo intercapedine
 Relazione finale della ditta esecutrice sugli interventi eseguiti (in caso di sostituzione/rimozione serbatoi)
 Certificazione analitica attestante le caratteristiche dei terreni rimasti in loco (in caso di sostituzione/rimozione serbatoi)
 Formulari di identificazione rifiuti per lo smaltimento dei fondami, delle cisterne e degli eventuali terreni contaminati (in caso di sostituzione/rimozione serbatoi)
 Perizia giurata attestante gli interventi eseguiti e le certificazioni analitiche, qualora non sia stata data preventiva comunicazione ad ARPA (in caso di sostituzione/rimozione serbatoi)

SERBATOI FUORI TERRA:
 Relazione tecnica descrittiva caratteristiche costruttive e dimensionali serbatoi, bacini di contenimento, copertura, data di installazione
 Certificati di omologazione serbatoi, marcatura “CE” dei componenti serbatoi dopo 01/07/2003 (D.M. 27/01/2006 direttiva ATEX)

DISTRIBUTORI E SISTEMA RECUPERO VAPORI (art. 277 del D. Lgs. 152/06 - allegato VIII, parte V del D. Lgs. 152/06 paragrafo 5):
 Impianti realizzati prima del 30/06/1996:
a)	originaria approvazione di tipo del distributore sprovvisto di un sistema per il recupero dei vapori, rilasciata dal Ministero dell'interno ai sensi del Decreto Ministeriale 31 luglio 1934; 
b)	omologazione o riconoscimento dei dispositivi componenti il sistema di recupero vapori, da parte del Ministero dell'Interno; 
c)	certificazione, rilasciata dal costruttore, attestante la conformità del sistema di recupero di vapori prodotto in serie al prototipo omologato. Tale certificato di conformità deve attestare la capacità del sistema di recupero dei vapori prodotto in serie di rispettare, se correttamente installato, il valore di efficienza prescritto quando sia rispettato il valore V/L, con le relative tolleranze, rilevate in sede di prova del prototipo omologato; 
d)	dichiarazione rilasciata dall'installatore del sistema di recupero dei vapori al titolare dell'impianto di distribuzione, attestante che l'installazione del sistema è stata effettuata seguendo le istruzioni fornite dal costruttore e che le prove funzionali, con verifica del rapporto V/L prescritto, eseguite all'atto della presa in carico del sistema da parte del titolare, hanno avuto esito positivo; 
e)	copia della notifica, da parte del gestore, circa l’avvenuta installazione del sistema di recupero vapori.
 Impianti realizzati dopo il 30/06/1996:
a)	certificato di omologazione o riconoscimento componenti il sistema di recupero vapori da parte del Ministero dell’Interno, ovvero riconoscimento UE. (p.to 5.2 allegato VIII D. Lgs.152/06); 
b)	approvazione di tipo del distributore provvisto di un sistema di recupero vapori omologato – rilasciato dal Ministero Interno ai sensi dm 31/07/1934. (p.to 5 allegato VIII D. Lgs.152/06); 
 Impianti realizzati dopo il 01/07/2003: marcatura “CE” del distributore provvisto dei dispositivi di recupero vapori omologazione ai sensi D.M. 27/01/2006, recepimento direttiva ATEX, in sostituzione delle precedenti omologazioni
 Dichiarazione dell’installatore attestante che l’installazione del sistema di recupero vapori è stata effettuata seguendo le istruzioni fornite dal fabbricante e che le prove funzionali, con verifica V/L eseguite all’atto della presa in carico del sistema da parte del titolare, hanno avuto esito positivo
 Attestazione del costruttore (p.to 2 allegato VIII D. Lgs.152/06): 
a)	verifica dell’efficienza media, che non deve essere inferiore all’80% (impianti di fase 1)
b)	verifica dell’efficienza media, che non deve essere inferiore all’85% (impianti di fase 2) 1
 Attestazione delle verifiche annuali degli ultimi 5 anni: verifiche annuali del funzionamento dell’impianto e
del rapporto V/L (compreso tra 0.95 e 1.05) (p.to 4.1 allegato VIII D. Lgs. 152/06);

Durante il sopralluogo di collaudo dovranno inoltre essere resi disponibili per verifiche:
-	REGISTRO IMPIANTO – (p.to 5.4 Allegato VIII D.Lgs .152/06) (Custodito dal gestore) riportante i risultati delle verifiche annuali del rapporto V/L e tutti gli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria effettuati sulla stazione di distribuzione ed i provvedimenti assunti in caso di anomalie al sistema di recupero vapori; 
-	Impianto recupero vapori ciclo chiuso per carico cisterna interrata da autocisterna.

1 efficienza >85% per sistemi di fase II (dal 01/01 /2012, impianti nuovi o completamente ristrutturati con flusso >500 m3/anno o 100 m3/anno in edifici di residenza/lavoro, impianti esistenti con flusso >3000 m3/anno entro il 31/12/18 – art. 277 c.2, 3 e 7 del D Lgs. 152/06 e s.m.i.) e >80% per impianti di cui all’art. 277 c. 6 del D. Lgs. 152/06 e s.m.i.. I risultati della verifica devono essere annotati sul registro impianto (ex paragrafo 5.4, allegato VIII, parte V del D. Lgs 152/06. I controlli previsti al punto 4.1 possono essere eseguiti dal gestore con periodicità triennale se è installato un sistema di controllo automatico. Tale sistema deve rilevare automaticamente i guasti che si verificano nel corretto funzionamento del sistema di recupero dei vapori di benzina e nel sistema stesso di controllo automatico, indicare i guasti al gestore ed arrestare automaticamente il flusso di benzina dal distributore interessato dal guasto se questo non è riparato entro sette giorni (allegato VIII, parte V del D. Lgs. 152/06 paragrafo 4.3).

SCARICHI IDRICI:
 Planimetria dello schema fognario, con indicate le reti acque industriali, acque nere, acque  bianche meteoriche e acque di dilavamento piazzali potenzialmente contaminate, pozzetti d’ispezione, impianti di trattamento e di disoleazione, recapiti finali
 Caratteristiche tecniche e dimensionali impianto di disoleazione
 Autorizzazioni allo scarico: 
a)	scarichi Industriali – (autolavaggio D.Lgs. 152/06, acque di dilavamento piazzali, acque di prima pioggia R.R. n. 1/R del 20/02/2006);
b)	scarichi domestici – (bagni ed assimilabili D.Lgs. 152/06).

Durante il sopralluogo di collaudo dovranno inoltre essere resi disponibili per verifiche:
-	pozzetti di ispezione reti fognarie ed impianti di trattamento.

APPROVVIGIONAMENTO IDRICO:
 Allacciamento alla rete Pubblica dell’Acquedotto
 Altro (specificare la fonte) ____________________________________________________

TRATTAMENTO DELLE ACQUE DI PRIMA PIOGGIA:
 Piano di Prevenzione e gestione acque meteoriche (D. Lgs. 152/06 e s.m.i.):
Provvedimento n. _____ ____ data ______________ rilasciato da _________________________________

RUMORE
 Eventuale valutazione di impatto acustico e descrizione delle eventuali misure di mitigazione acustica (per particolari situazioni con funzionamento anche notturno e impianti esistenti già oggetto di esposti)

RIFIUTI:
Durante il sopralluogo di collaudo dovranno inoltre essere resi disponibili per eventuali verifiche: 
-	Registro carico e scarico rifiuti prodotti/oli esausti e MUD 
-	Formulari identificazione rifiuti (per trasporto) 
-	Sistemi di stoccaggio dei rifiuti (oli, batterie, filtri, ecc...)

ATTREZZATURE A PRESSIONE (D. Lgs. 81/2008 allegato VII):
 Per attrezzature fabbricate ed installate in data antecedente al 29/05/2002:
a)	libretto di omologazione Ispesl dei serbatoi in sede di costruzione; 
b)	verbale di omologazione Ispesl in sede d’impianto; 
c)	verbale dell’ultima verifica periodica, di cui a l comma 11, art. 71 del D,Lgs 81/08, eseguita da Arpa Piemonte o Soggetto abilitato ai sensi del DM 11/04/2011 (se in scadenza per l’attrezzatura).
 Per attrezzature fabbricate in data successiva al 29/05/2002 ed installate in data antecedente al 12/05/2005: 
a)	verbale di omologazione Ispesl in sede d’impianto; 
b)	verbale dell’ultima verifica periodica, di cui al comma 11, art. 71 del D,Lgs 81/08, eseguita da Arpa Piemonte o Soggetto abilitato ai sensi del DM 11/04/2011 (se in scadenza per l’attrezzatura). 
 Per attrezzature o insiemi fabbricati ed installati in data successiva al 29/05/2002:
Nel caso di “attrezzatura” allegare: 
a)	verbale di messa in servizio INAIL/Ispesl (artt 4 e 6 DM n. 329/2004);
b)	verbale dell’ultima verifica periodica, di cui al comma 11, art. 71 del D,Lgs 81/08, eseguita da Arpa Piemonte o Soggetto abilitato ai sensi del DM 11/04/2011 (se in scadenza per l’attrezzatura). 
Nel caso di “insieme” allegare: 
a)	dichiarazione di “messa in servizio” (art 6 D.L 01/12/2004 n. 329); 
b)	verbale di verifica degli accessori di controllo e di sicurezza redatto da Organismo Notificato CE; 
c)	scheda tecnica e verbale di “Prima verifica periodica” di cui al comma 11, art. 71 del D. Lgs. 81/08 eseguita da INAIL/Ispesl o da Soggetto abilitato ai sensi del DM 11/04/2011 (se in scadenza per l’attrezzatura). 
d)	verbale dell’ultima verifica periodica, di cui al comma 11, art. 71 del D. Lgs. 81/08, eseguita da Arpa Piemonte o Soggetto abilitato ai sensi del DM 11/04/2011 (se in scadenza per l’attrezzatura). 
 Solo per serbatoi contenenti GPL (con volume non superiore a 13 m3), dichiarazione di esonero dall’esecuzione della verifica biennale di funzionamento (DM 29 febbraio 1988)

PROCEDURA DI BONIFICA:
Specificare se il sito è o è stato sottoposto a procedura di bonifica
 
IMPIANTI ELETTRICI:
Prima del 23/01/2002 (D.P.R. 27/04/1955 n. 547): 
 Denuncia dell’impianto di terra modello B ( enti che ricevono denuncia ISPESL, INAIL, ASL); 
 Denuncia dell’impianto di protezione dalle scariche atmosferiche modello A, (ISPESL, INAIL, ASL); 
 Denuncia dell’impianto elettrico luoghi con pericolo di esplosione Modello C, (ASL). 
Dopo il 23.01.2002 (DPR 22/10/2001 n. 462):
 Trasmissione della dichiarazione di conformità dell’impianto elettrico ai sensi: 
a)	del Decreto 37/08 per impianti realizzati a partire dal 27/03/2008; 
b)	della legge 46/90 per impianti realizzati dal 03/90 al 26/03/2008 (le dichiarazioni devono fare riferimento alle norme tecniche di installazione applicabili al caso). 
La dichiarazione di conformità dovrà essere inoltrata tramite un modello di trasmissione ad INAIL ed ARPA (protocollata) per i seguenti impianti: 
a)	impianti di terra; 
b)	impianti elettrici nei luoghi con pericolo di esplosione; omologazione dell’impianto da parte di ARPA; 
c)	impianto di protezione dalle scariche atmosferiche (solo se presente l’impianto).
 Verbali di verifica periodica ARPA – Organismi di verifica autorizzati (cadenza biennale):
a)	impianti di terra; 
b)	impianti elettrici pericolo di esplosione; 
c)	impianto di protezione dalle scariche atmosferiche (solo se presente l’impianto).
 Progetto impianto elettrico 
 Relazione tecnica compatibilità sistemi a sicurezza intrinseca 
 Classificazione delle aree con rischio di esplosione 
 Documento sulla protezione contro le esplosioni 
 Dichiarazione conformità alla direttiva ATEX componenti installati in zona classificata 
 Registro dei controlli manutentivi 
 Per impianti GPL progettazione e collaudo protezione catodica 
 Per impianti metano dichiarazione di conformità alla direttiva ATEX dell’insieme o progettazione dell’intero impianto elettrico e relativa documentazione e certificazione ATEX dei singoli componenti
 Relazione di calcolo sulla probabilità di fulminazione ai fini di stabilire la necessità dell’impianto di protezione contro le scariche atmosferiche norma CEI 81-10. Nel caso risulti necessario, occorre il progetto e la dichiarazione di conformità relativa all’impianto realizzato (LPS, SPD)

ALTRI ALLEGATI

 Fotocopia del documento di riconoscimento dal dichiarante in corso di validità (obbligatoria nel caso in cui la comunicazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura)
 Modello procura speciale (obbligatorio in caso di presentazione della comunicazione tramite procuratore/delegato) (modello disponibile al LINK: http://www.comune.alessandria.it/imprese-suap/presentazione-delle-pratiche-suap/)
 Copia del permesso di soggiorno in corso di validità, e/o copia della ricevuta attestante l’avvenuta presentazione della richiesta di rinnovo alla Questura (come da nota n. prot. 11050/M(9) del 05/08/2006 del Ministero dell’Interno) 
 Copia della ricevuta di avvenuto versamento degli oneri di istruttoria di importo pari a 100 (cento) Euro, stabiliti per il collaudo quindicennale dei distributori di carburante per autotrazione con Deliberazione del Consiglio Comunale n. 137 del 18/12/2018 (per le modalità di pagamento si veda alla voce “Costi” sotto riportata), con l’indicazione della causale di versamento ONERI DI ISTRUTTORIA SUAP – COLLAUDO CARBURANTI (obbligatoria)

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000) 

Data ____________________              Firma ____________________________________________________

Informativa ai sensi dell'art. 13 del Regolamento UE 2016/679 – Regolamento generale sulla protezione dei dati
Ai sensi dell’art. 13 del Reg. UE 2016/679, il titolare del trattamento, in caso di raccolta presso l’interessato di dati che lo riguardano, fornisce all’interessato stesso le seguenti informazioni:
•	Titolare del trattamento è il Comune di Alessandria  con sede in p.za Libertà 1 – 15121 Alessandria Tel. 0131515111 nella persona del Sindaco pro-tempore o di un suo delegato 
•	Responsabile del Trattamento dei dati è il Direttore  del Settore   Ing. Marco Neri – p.za Libertà 1 15121 Alessandria.
•	Responsabile della Protezione dei dati presso il Comune di Alessandria è il  Dott.  Daniele Delfino –  Servizio Autonomo Polizia Locale –Via Lanza 29 15121 Alessandria - PEC daniele.delfino@comunedialessandria.it 
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I dati saranno trasmessi ad altri soggetti (es. controinteressati, partecipanti al procedimento, altri richiedenti) in particolare in caso di richiesta di accesso ai documenti amministrativi secondo le procedure previste dalla legge in materia di accesso agli atti .
Gli interessati hanno il diritto di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento (artt. 15 e ss. del RGPD). L'apposita istanza all'Autorità è presentata contattando il Responsabile della protezione dei dati presso il Comune 

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data____________________              Firma____________________________________________________