N° identificativo Marca da Bollo (€ 16,00)
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 Allo Sportello Unico Attività Produttive
di Alessandria

ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE ALL’INSTALLAZIONE ED ESERCIZIO DI NUOVO IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI PER AUTOTRAZIONE AD USO PUBBLICO / PRIVATO
 (D.Lgs. 11/02/1998 n. 32 – L.R. 31/05/2004 n. 14 – D.G.R. 22/12/2017 n. 40-6232 – Regolamento C.le approvato con Delib. C.C. n. 34 del 23/03/2011)                        

Il/La sottoscritto/a
Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     sesso |__|
Nato/a a _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|           cittadinanza __________________________________________

estremi del documento di soggiorno   _____________________________________    (se cittadino non UE)   
rilasciato da ___________________________________________________ il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| 
scadenza  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  

residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato _____________________________
indirizzo _________________________________________	n.  _________	C.A.P. |__|__|__|__|__|
Mail _____________________________  Telefono fisso / cellulare  ________________________
PEC (posta elettronica certificata) ____________________________

in qualità di:    Titolare di impresa individuale    Legale rappresentante di Società  
 Altro _____________________________
Denominazione (nome della ditta o ragione sociale) _____________________________________________
Forma giuridica  ______________________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     
partita IVA (se diversa dal codice fiscale) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__
 iscritta alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ________________________________ prov. |__|__|  n. REA   |__|__|__|__|__|__|__| 
con sede legale in:
Comune ______________________________	prov. |__|__|	Stato ____________________________
indirizzo __________________________________________   n.  ________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
Telefono fisso / cell. ______________________________ fax.    ______________________________
Mail _______________________________________________________
PEC  (posta elettronica certificata) _____________________________________________________	
Eventuale altro indirizzo PEC (posta elettronica certificata) per invio delle comunicazioni inerenti la pratica: ____________________________________________

DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO
(compilare in caso di conferimento di procura)
Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     
Nato/a a _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
residente in __________________________ prov. |__|__|         Stato _______________________________
indirizzo ________________________________________	n.  _________	C.A.P. |__|__|__|__|__|
Mail _____________________________  Telefono fisso / cellulare  ________________________
PEC (posta elettronica certificata) ____________________________
in qualità di
 procuratore/delegato
 Agenzia per le imprese…… Denominazione _________________________

CHIEDE IL RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE ALL’INSTALLAZIONE ED ESERCIZIO DI UN NUOVO IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI PER AUTOTRAZIONE
ai sensi D.Lgs. 11/02/1998 n. 32 – L.R. 31/05/2004 n. 14

 ad uso pubblico

 ad uso privato

Da realizzare in:
Via/Corso/Piazza: _______________________________
N° civico: _________________
Frazione: ___________________
censito al catasto:	 N.C. TERRENI	 N.C. EDILIZIO URBANO
foglio n. ___________ mapp. ____________ (se presenti) sub. _______________ sez. ___________

A TAL FINE DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle conseguenze e delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (articoli 75 e 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 e Codice Penale)

Di aver letto e sottoscritto la sottostante informativa privacy 

Che l’area su cui insiste l’impianto, come sopra precisata, è:
 di proprietà in capo al dichiarante;
 di proprietà in capo a  ____________________________________________ , di cui si dispone in virtù di ______________________________________________________________________________________
 è suolo pubblico, di cui si dispone in virtù di concessione n. ________ del ______________ rilasciata da ____________________________________ in capo a _________________________________________

Che la gestione dell’impianto di distribuzione carburanti sarà effettuata:
 direttamente dal titolare dell’autorizzazione
 dalla ditta/società ____________________________________________________

Che, qualora la gestione dell’impianto di distribuzione carburanti sia effettuata da altra ditta / società rispetto al dichiarante, allega alla presente o si impegna a far pervenire al SUAP il relativo contratto di comodato d’uso o altra documentazione attestante il titolo del soggetto che effettuerà la gestione dell’impianto carburanti.

Che sono presenti le seguenti attività integrative:
PUBBLICO ESERCIZIO	 ESERCIZIO DI VICINATO		 TABELLE SPECIALI
 ATTIVITA’ ARTIGIANALI	 VENDITA NON ESCLUSIVA	DI QUOTIDIANI E PERIODICI
 AUTOLAVAGGIO
 Altro (specificare) ___________________________________________
Esercitate:
direttamente dal titolare dell’autorizzazione
 mediante gestione affidata all’impresa/società _______________________________________________

Che, in caso di presenza di attività integrative gestite direttamente dal titolare dell’autorizzazione, si impegna a presentare nelle sedi opportune le necessarie istanze per il rilascio dei titoli autorizzativi.

Che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 “codice antimafia”), recante: “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Di essere in possesso dei requisiti morali di cui all’art. 71, commi da 1 a 5, del D. Lgs. 23/10/2010 n. 59.

Che si impegna a presentare nelle sedi opportune la relativa modulistica per la richiesta dei necessari titoli autorizzativi ambientali (Autorizzazione Unica Ambientale ai sensi del 13/03/2013 n. 59, Piano di prevenzione e gestione delle acque meteoriche di dilavamento e delle acque di lavaggio di aree esterne ai sensi del Regolamento Regionale 20/02/2006 n. 1/R e s.m.i., Autorizzazione allo scarico delle acque reflue recapitanti in fognatura o fuori fognatura, ecc.).

Che l’area su cui l’impianto dovrà sorgere ha destinazione compatibile secondo le disposizioni del vigente P.R.G.C. e del Piano comunale di settore per la razionalizzazione della rete di distribuzione carburanti e relativo Regolamento di esecuzione.

Che l’impianto da installare è progettato e sarà realizzato nel rispetto delle vigenti disposizioni del Piano Regolatore Generale Comunale, delle prescrizioni fiscali e di quelle concernenti la sicurezza sanitaria, ambientale e stradale, delle disposizioni per la tutela dei beni storici ed artistici, nonché delle norme di indirizzo programmatico stabilite dalla Regione Piemonte con L.R. 31/05/2004 n. 14 e dei conseguenti provvedimenti attuativi di cui alla D.G.R. 22/12/2017 n. 40-6232.

Che l’impianto da installare avrà composizione riportata nell’allegata Relazione tecnica illustrativa del progetto.

Di aver rispettato, in relazione al progetto allegato, la normativa in materia di prevenzione incendi prevista dal D.P.R. 01/08/2011 n.151 e di aver presentato la relativa istanza ai fini antincendio direttamente al Comando Provinciale Vigili del Fuoco di Alessandria secondo le modalità previste dall’art. 38 del D.P.R. n. 445/2000 o, alternativamente, tramite SUAP.

Di impegnarsi, a lavori ultimati e prima dell’avvio dell’attività, ai sensi dell’art. 4 del D.P.R. n. 151/2011, a trasmettere al Comando Provinciale Vigili del Fuoco di Alessandria la S.C.I.A. secondo la modulistica reperibile sul sito www.vigilfuoco.it direttamente al Comando secondo le modalità previste dall’art. 38 del D.P.R. n. 445/2000 o, alternativamente, tramite SUAP.

Di rispettare, in relazione al progetto, e di impegnarsi a rispettare nei successivi interventi di realizzazione dell’intervento e di esercizio dell’impianto:
•	i Regolamenti Comunali di Polizia Urbana e d’Igiene, le Norme tecniche di attuazione del vigente Piano Regolatore Generale Comunale, il Regolamento Edilizio Comunale e il Regolamento di esecuzione del Piano comunale di settore per la razionalizzazione della rete di distribuzione carburanti (disponibile sul sito web del Comune di Alessandria, pagina “Imprese - SUAP”, voce “Distributori di carburante”);
•	le norme in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro previste dal D. Lgs. n. 81/2008;
•	la normativa in materia fiscale e relativi adempimenti.

Di essere consapevole che l’autorizzazione è subordinata al rispetto delle prescrizioni di prevenzione incendi (art. 1 comma 2 D. Lgs. n. 32/1998), all’effettuazione delle verifiche sull’idoneità tecnica degli impianti ai fini della sicurezza sanitaria e ambientale non oltre quindici anni dalla precedente verifica (collaudo quindicennale - art. 1 comma 5 D. Lgs. 11/02/1998 n. 32) e all’iscrizione dell’impianto stradale o autostradale all’Anagrafe di cui all’art. 1, commi 100 e 101, della Legge 04/08/2017 n. 124, ai sensi dell’art. 1 comma 107 della medesima Legge 124/2017).

Di essere a conoscenza del divieto di apportare modifiche all’impianto senza le necessarie autorizzazioni / comunicazioni e di dare allo stesso una destinazione diversa da quella assegnata.

Di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella presente.

Di essere consapevole dell’obbligo di presentare al SUAP, prima della messa in esercizio del nuovo impianto, idonea comunicazione per la messa in esercizio di nuovo impianto di distribuzione carburanti attestante il rispetto del progetto approvato e delle norme vigenti, ai sensi dell’art. 6 comma 3 della L.R. 31/05/2004 n. 14, completa di autocertificazione e perizia giurata redatta dal tecnico progettista competente e di dichiarazione del gestore dell’impianto, secondo gli appositi modelli resi disponibili sul sito web del Comune di Alessandria, pagina “Imprese - SUAP”, voce “Distributori di carburante”.

ALLEGA

 Relazione tecnica illustrativa del progetto, firmata dal tecnico progettista competente, iscritto al relativo albo professionale, riportante anche la composizione dettagliata dei prodotti erogati e le apparecchiature da installare nell’impianto, ecc. (in particolare colonnine di distribuzione e serbatoi) (obbligatoria)
 Planimetria relativa all’installazione e all’esercizio dell’impianto di distribuzione carburanti firmata dal tecnico progettista competente, iscritto al relativo albo professionale, nella quale sia riportata la destinazione d’uso di tutti i locali presente, anche accessori,e le relative superfici, comprese quelle concernenti le aree esterne di pertinenza dell’impianto (obbligatoria)
 Perizia giurata redatta dal tecnico progettista competente, iscritto al relativo albo professionale, attestante il rispetto delle prescrizioni di cui all’art. 2, comma 1, del D. Lgs. 11/02/1998 n. 32 (vigenti disposizioni del Piano Regolatore, prescrizioni fiscali e quelle concernenti la sicurezza sanitaria, ambientale e stradale, disposizioni per la tutela dei beni storici e artistici, nonché norme di indirizzo programmatico stabilite dalla Regione con L.R. 31/05/2004 n. 14 e conseguenti provvedimenti attuativi di cui alla D.G.R. 22/12/2017 n. 40-6232 (obbligatoria) 
 Fotocopia del documento di riconoscimento dal dichiarante in corso di validità (obbligatoria nel caso in cui la comunicazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura)
 Modello procura speciale (obbligatorio in caso di presentazione della comunicazione tramite procuratore/delegato) (modello disponibile al LINK: http://www.comune.alessandria.it/imprese-suap/presentazione-delle-pratiche-suap/)
 Copia della documentazione attestante la disponibilità del terreno (obbligatoria in caso di impianto sito su area privata non di proprietà del dichiarante)
 Copia del permesso di soggiorno in corso di validità, e/o copia della ricevuta attestante l’avvenuta presentazione della richiesta di rinnovo alla Questura (come da nota n. prot. 11050/M(9) del 05/08/2006 del Ministero dell’Interno) 
 Dichiarazione attestante l’inesistenza delle cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all’art. 67 del D. Lgs. 06/09/2011 n.159 (Allegato A), da compilarsi a cura di: 1) S.N.C.: tutti/e i/le soci/e; 2) S.A.S.: soci/e accomandatari/e; 3) S.P.A. e S.r.l.: rappresentante legale e membri del consiglio di amministrazione - con relative fotocopie dei documenti di identità in corso di validità di tutti/e i/le firmatari/e – Allegato A (obbligatoria per le società)
 Copia dell’istanza ai fini antincendio ai sensi del D.P.R. 01/08/2011 n.151 presentata direttamente al Comando Provinciale Vigili del Fuoco di Alessandria o, in alternativa, se non ancora presentata al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, copia dell’istanza da trasmettere ai VV.FF. a cura del SUAP (obbligatoria)
 Copia della ricevuta attestante l’avvenuto versamento degli oneri di istruttoria di importo pari a 100,00 (cento) Euro, stabiliti per l’Autorizzazione dei distributori di carburante per autotrazione con Deliberazione del Consiglio Comunale n. 137 del 18/12/2018, con l’indicazione della causale di versamento ONERI DI ISTRUTTORIA SUAP – AUTORIZZAZIONE CARBURANTI (obbligatoria)
 Altri allegati (specificare) _______________________________________________________________

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000) 

Data ____________________              Firma ____________________________________________________

Informativa ai sensi dell'art. 13 del Regolamento UE 2016/679 – Regolamento generale sulla protezione dei dati
Ai sensi dell’art. 13 del Reg. UE 2016/679, il titolare del trattamento, in caso di raccolta presso l’interessato di dati che lo riguardano, fornisce all’interessato stesso le seguenti informazioni:
•	Titolare del trattamento è il Comune di Alessandria  con sede in p.za Libertà 1 – 15121 Alessandria Tel. 0131515111 nella persona del Sindaco pro-tempore o di un suo delegato 
•	Responsabile del Trattamento dei dati è il Direttore  del Settore   Ing. Marco Neri – p.za Libertà 1 15121 Alessandria.
•	Responsabile della Protezione dei dati presso il Comune di Alessandria è il  Dott.  Daniele Delfino –  Servizio Autonomo Polizia Locale –Via Lanza 29 15121 Alessandria - PEC daniele.delfino@comunedialessandria.it 
Il Comune di Alessandria , tratterà i dati personali conferiti nell’ambito del presente procedimento, con modalità informatiche, telematiche e cartacee, per l'esecuzione dei propri compiti di interesse pubblico o comunque connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici.
Il conferimento dei dati è obbligatorio e il loro mancato inserimento non consente di procedere con l'elaborazione dell'istanza. 
I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario all'erogazione della prestazione o del servizio e, successivamente alla comunicazione della cessazione dell'attività, i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa.
I dati saranno comunicati a gli enti pubblici coinvolti nei procedimenti amministrativi di competenza e saranno diffusi nel portale informativo relativamente ai dati strettamente necessari per garantire la trasparenza nella gestione del procedimento.
I dati saranno trasmessi ad altri soggetti (es. controinteressati, partecipanti al procedimento, altri richiedenti) in particolare in caso di richiesta di accesso ai documenti amministrativi secondo le procedure previste dalla legge in materia di accesso agli atti .
Gli interessati hanno il diritto di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento (artt. 15 e ss. del RGPD). L'apposita istanza all'Autorità è presentata contattando il Responsabile della protezione dei dati presso il Comune 

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data____________________              Firma____________________________________________________

ALLEGATO A

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEGLI ALTRI SOCI

Il/La sottoscritto/a Cognome ____________________ Nome __________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Data di nascita |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Cittadinanza _______________________ 
Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato ___________________ Provincia _________ Comune ________________ 
Residenza: Stato ___________________ Provincia ____________ 
Comune __________________________________________ 
Via, Piazza, ecc._____________________________________ N. _____ C.A.P. _______________ 

in qualità di SOCIO/A della Società ____________________________________________________________

consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (articoli 75 e 76 del DPR n. 445 del 2000 e art.19, comma 6 della legge n. 241 del 1990) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

•	di essere in possesso dei requisiti morali di cui all’art. 71, commi da 1 a 5, del D. Lgs. 23/10/2010 n. 59;
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 “codice antimafia”, recante “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).
Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data____________________              Firma_________________________________________________

Informativa ai sensi dell'art. 13 del Regolamento UE 2016/679 – Regolamento generale sulla protezione dei dati
Ai sensi dell’art. 13 del Reg. UE 2016/679, il titolare del trattamento, in caso di raccolta presso l’interessato di dati che lo riguardano, fornisce all’interessato stesso le seguenti informazioni:
•	Titolare del trattamento è il Comune di Alessandria  con sede in p.za Libertà 1 – 15121 Alessandria Tel. 0131515111 nella persona del Sindaco pro-tempore o di un suo delegato 
•	Responsabile del Trattamento dei dati è il Direttore  del Settore   Ing. Marco Neri – p.za Libertà 1 15121 Alessandria.
•	Responsabile della Protezione dei dati presso il Comune di Alessandria è il  Dott.  Daniele Delfino –  Servizio Autonomo Polizia Locale –Via Lanza 29 15121 Alessandria - PEC daniele.delfino@comunedialessandria.it 
Il Comune di Alessandria , tratterà i dati personali conferiti nell’ambito del presente procedimento, con modalità informatiche, telematiche e cartacee, per l'esecuzione dei propri compiti di interesse pubblico o comunque connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici.
Il conferimento dei dati è obbligatorio e il loro mancato inserimento non consente di procedere con l'elaborazione dell'istanza. 
I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario all'erogazione della prestazione o del servizio e, successivamente alla comunicazione della cessazione dell'attività, i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa.
I dati saranno comunicati a gli enti pubblici coinvolti nei procedimenti amministrativi di competenza e saranno diffusi nel portale informativo relativamente ai dati strettamente necessari per garantire la trasparenza nella gestione del procedimento.
I dati saranno trasmessi ad altri soggetti (es. controinteressati, partecipanti al procedimento, altri richiedenti) in particolare in caso di richiesta di accesso ai documenti amministrativi secondo le procedure previste dalla legge in materia di accesso agli atti .
Gli interessati hanno il diritto di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento (artt. 15 e ss. del RGPD). L'apposita istanza all'Autorità è presentata contattando il Responsabile della protezione dei dati presso il Comune 

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data ____________________              Firma ____________________________________________________