Allo Sportello Unico Attività Produttive
di Alessandria

COMUNICAZIONE DI SUBINGRESSO NELLA GESTIONE DI IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI PER AUTOTRAZIONE A USO PUBBLICO / PRIVATO
 (D.Lgs. 11/02/1998 n. 32 – L.R. 31/05/2004 n. 14 – D.G.R. 22/12/2017 n. 40-6232 – Regolamento C.le approvato con Delib. C.C. n. 34 del 23/03/2011)                        

DATI DEL DICHIARANTE (subentrante)
Il/La sottoscritto/a
Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     sesso |__|
Nato/a a _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|           cittadinanza __________________________________________

estremi del documento di soggiorno   _____________________________________    (se cittadino non UE)   
rilasciato da ___________________________________________________ il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| 
scadenza  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  

residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato _____________________________
indirizzo _________________________________________	n.  _________	C.A.P. |__|__|__|__|__|
Mail _____________________________  Telefono fisso / cellulare  ________________________
PEC (posta elettronica certificata) ____________________________

in qualità di:    Titolare di impresa individuale    Legale rappresentante di Società  
 Altro ___________________
Denominazione (nome della ditta o ragione sociale) _____________________________________________
Forma giuridica  ______________________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     
partita IVA (se diversa dal codice fiscale) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__
 iscritta alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ________________________________ prov. |__|__|  n. REA   |__|__|__|__|__|__|__| 
 non ancora iscritta
 non necessita di iscrizione al R.I. della C.C.I.A.A. 
con sede legale in:
Comune ______________________________	prov. |__|__|	Stato ____________________________
indirizzo __________________________________________   n.  ________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
Telefono fisso / cell. ______________________________ fax.    ______________________________
Mail _______________________________________________________
PEC  (posta elettronica certificata) _____________________________________________________	
Eventuale altro indirizzo PEC (posta elettronica certificata) per invio delle comunicazioni inerenti la pratica ____________________________________________

DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO
(compilare in caso di conferimento di procura)
Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     
Nato/a a _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
residente in __________________________ prov. |__|__|         Stato _______________________________
indirizzo ________________________________________	n.  _________	C.A.P. |__|__|__|__|__|
Mail _____________________________  Telefono fisso / cellulare  ________________________
PEC (posta elettronica certificata) ____________________________
in qualità di
 procuratore/delegato
 Agenzia per le imprese…… Denominazione _________________________

COMUNICA
IL SUBINGRESSO NELLA GESTIONE DELL’IMPIANTO CARBURANTI

a seguito di:
 comodato d’uso
 altro (specificare) ________________________________

registrazione n° _____________________	in data |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___|

A TAL FINE DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle conseguenze e delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (articoli 75 e 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 e Codice penale)

Di aver letto e sottoscritto la sottostante informativa privacy 

Che l’attività continuerà a svolgersi nell’impianto	 ad uso pubblico		 ad uso privato
situato in Alessandria:
Via/Corso/Piazza: _______________________________
N° civico: _________________
Frazione: ___________________
censito al catasto:	 N.C. TERRENI	N.C. EDILIZIO URBANO
foglio n. ___________ mapp. ____________ (se presenti) sub. _______________ sez. ___________
di proprietà di ____________________________________________________

Che sono presenti le seguenti attività integrative esercitate direttamente dal subentrante:
PUBBLICO ESERCIZIO	 ESERCIZIO DI VICINATO		 TABELLE SPECIALI
 ATTIVITA’ ARTIGIANALI	 VENDITA NON ESCLUSIVA	DI QUOTIDIANI E PERIODICI
 AUTOLAVAGGIO		 Altro (specificare) ___________________________________________

Che, in caso di presenza di attività integrative gestite direttamente dal subentrante, si impegna a presentare la relativa modulistica per la voltura dei titoli autorizzativi.

Che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 “codice antimafia”), recante: “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Di essere in possesso dei requisiti morali di cui all’art. 71, commi da 1 a 5, del D. Lgs. 23/10/2010 n. 59.

Che, in caso di presenza di titoli autorizzativi ambientali intestatati al precedente gestore (Autorizzazione Unica Ambientale ai sensi del 13/03/2013 n. 59, Piano di prevenzione e gestione delle acque meteoriche di dilavamento e delle acque di lavaggio di aree esterne ai sensi del Regolamento Regionale 20/02/2006 n. 1/R e s.m.i., Autorizzazione allo scarico delle acque reflue recapitanti in fognatura o fuori fognatura), si impegna a presentare nelle sedi opportune la relativa modulistica per la voltura dei titoli autorizzativi.

Di aver rispettato, in relazione ai locali di attività e alle proprie prerogative/responsabilità:
•	i regolamenti locali di polizia urbana e di igiene e sanità, i regolamenti edilizi e le norme urbanistiche nonché quelle relative alle destinazioni d’uso;
•	la normativa in materia di prevenzione incendi prevista dal DPR 01/08/2011 n.151;
•	le norme in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro previste dal D. Lgs. n. 81 del 2008;
•	la normativa in materia fiscali e relativi adempimenti.

Di impegnarsi a comunicare ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni rispetto a quanto dichiarato.

ALLEGA

 Fotocopia del documento di riconoscimento dal dichiarante in corso di validità (obbligatoria nel caso in cui la comunicazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura)
 Modello procura speciale (obbligatorio in caso di presentazione della comunicazione tramite procuratore/delegato) (modello disponibile al LINK: http://www.comune.alessandria.it/imprese-suap/presentazione-delle-pratiche-suap/)
 Copia dell’atto registrato tramite il quale è avvenuto il sub ingresso (obbligatoria se non sono stati indicati i relativi estremi identificativi della registrazione)
 Copia del permesso di soggiorno in corso di validità, e/o copia della ricevuta attestante l’avvenuta presentazione della richiesta di rinnovo alla Questura (come da nota n. prot. 11050/M(9) del 05/08/2006 del Ministero dell’Interno) 
 Dichiarazione attestante l’inesistenza delle cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all’art. 67 del D. Lgs. 06/09/2011 n.159 (Allegato A), da compilarsi a cura di: 1) S.N.C.: tutti/e i/le soci/e; 2) S.A.S.: soci/e accomandatari/e; 3) S.P.A. e S.r.l.: rappresentante legale e membri del consiglio di amministrazione - con relative fotocopie dei documenti di identità in corso di validità di tutti/e i/le firmatari/e – Allegato A (obbligatoria per le società)
 Altri allegati (specificare) _______________________________________________________________

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000) 

Data ____________________              Firma ____________________________________________________

Informativa ai sensi dell'art. 13 del Regolamento UE 2016/679 – Regolamento generale sulla protezione dei dati
Ai sensi dell’art. 13 del Reg. UE 2016/679, il titolare del trattamento, in caso di raccolta presso l’interessato di dati che lo riguardano, fornisce all’interessato stesso le seguenti informazioni:
•	Titolare del trattamento è il Comune di Alessandria  con sede in p.za Libertà 1 – 15121 Alessandria Tel. 0131515111 nella persona del Sindaco pro-tempore o di un suo delegato 
•	Responsabile del Trattamento dei dati è il Direttore  del Settore   Ing. Marco Neri – p.za Libertà 1 15121 Alessandria.
•	Responsabile della Protezione dei dati presso il Comune di Alessandria è il  Dott.  Daniele Delfino –  Servizio Autonomo Polizia Locale –Via Lanza 29 15121 Alessandria - PEC daniele.delfino@comunedialessandria.it 
Il Comune di Alessandria , tratterà i dati personali conferiti nell’ambito del presente procedimento, con modalità informatiche, telematiche e cartacee, per l'esecuzione dei propri compiti di interesse pubblico o comunque connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici.
Il conferimento dei dati è obbligatorio e il loro mancato inserimento non consente di procedere con l'elaborazione dell'istanza. 
I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario all'erogazione della prestazione o del servizio e, successivamente alla comunicazione della cessazione dell'attività, i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa.
I dati saranno comunicati a gli enti pubblici coinvolti nei procedimenti amministrativi di competenza e saranno diffusi nel portale informativo relativamente ai dati strettamente necessari per garantire la trasparenza nella gestione del procedimento.
I dati saranno trasmessi ad altri soggetti (es. controinteressati, partecipanti al procedimento, altri richiedenti) in particolare in caso di richiesta di accesso ai documenti amministrativi secondo le procedure previste dalla legge in materia di accesso agli atti .
Gli interessati hanno il diritto di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento (artt. 15 e ss. del RGPD). L'apposita istanza all'Autorità è presentata contattando il Responsabile della protezione dei dati presso il Comune 

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data____________________              Firma____________________________________________________

ALLEGATO A

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEGLI ALTRI SOCI

Il/La sottoscritto/a Cognome ____________________ Nome __________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Data di nascita|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Cittadinanza _______________________ 
Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato ___________________ Provincia _________ Comune ________________ 
Residenza: Stato ___________________ Provincia ____________ 
Comune __________________________________________ 
Via, Piazza, ecc._____________________________________ N. _____ C.A.P. _______________ 
in qualità di SOCIO/A della Società _____________________________________________________________

consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (articoli 75 e 76 del DPR n. 445 del 2000 e art.19, comma 6 della legge n. 241 del 1990) sotto la propria responsabilità

DICHIARA

•	di essere in possesso dei requisiti morali di cui all’art. 71, commi da 1 a 5, del D. Lgs. 23/10/2010 n. 59;
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 “codice antimafia”, recante “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).
Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data____________________              Firma_________________________________________________

Informativa ai sensi dell'art. 13 del Regolamento UE 2016/679 – Regolamento generale sulla protezione dei dati
Ai sensi dell’art. 13 del Reg. UE 2016/679, il titolare del trattamento, in caso di raccolta presso l’interessato di dati che lo riguardano, fornisce all’interessato stesso le seguenti informazioni:
•	Titolare del trattamento è il Comune di Alessandria  con sede in p.za Libertà 1 – 15121 Alessandria Tel. 0131515111 nella persona del Sindaco pro-tempore o di un suo delegato 
•	Responsabile del Trattamento dei dati è il Direttore  del Settore   Ing. Marco Neri – p.za Libertà 1 15121 Alessandria.
•	Responsabile della Protezione dei dati presso il Comune di Alessandria è il  Dott.  Daniele Delfino –  Servizio Autonomo Polizia Locale –Via Lanza 29 15121 Alessandria - PEC daniele.delfino@comunedialessandria.it 
Il Comune di Alessandria , tratterà i dati personali conferiti nell’ambito del presente procedimento, con modalità informatiche, telematiche e cartacee, per l'esecuzione dei propri compiti di interesse pubblico o comunque connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici.
Il conferimento dei dati è obbligatorio e il loro mancato inserimento non consente di procedere con l'elaborazione dell'istanza. 
I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario all'erogazione della prestazione o del servizio e, successivamente alla comunicazione della cessazione dell'attività, i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa.
I dati saranno comunicati a gli enti pubblici coinvolti nei procedimenti amministrativi di competenza e saranno diffusi nel portale informativo relativamente ai dati strettamente necessari per garantire la trasparenza nella gestione del procedimento.
I dati saranno trasmessi ad altri soggetti (es. controinteressati, partecipanti al procedimento, altri richiedenti) in particolare in caso di richiesta di accesso ai documenti amministrativi secondo le procedure previste dalla legge in materia di accesso agli atti .
Gli interessati hanno il diritto di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento (artt. 15 e ss. del RGPD). L'apposita istanza all'Autorità è presentata contattando il Responsabile della protezione dei dati presso il Comune 

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data ____________________              Firma ____________________________________________________