Allo Sportello Unico Attività Produttive
di Alessandria

COMUNICAZIONE PER LA MESSA IN ESERCIZIO DI NUOVO IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI PER AUTOTRAZIONE AD USO PUBBLICO / PRIVATO
 (art. 6 comma 3 L.R. 31/05/2004 n. 14)                        

Il/La sottoscritto/a
Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     sesso |__|
Nato/a a _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|           cittadinanza __________________________________________

estremi del documento di soggiorno   _____________________________________    (se cittadino non UE)   
rilasciato da ___________________________________________________ il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| 
scadenza  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  

residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato _____________________________
indirizzo _________________________________________	n.  _________	C.A.P. |__|__|__|__|__|
Mail _____________________________  Telefono fisso / cellulare  ________________________
PEC (posta elettronica certificata) ____________________________

in qualità di:    Titolare di impresa individuale    Legale rappresentante di Società  
 Altro _____________________________
Denominazione (nome della ditta o ragione sociale) _____________________________________________
Forma giuridica  ______________________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     
partita IVA (se diversa dal codice fiscale) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__
 iscritta alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ________________________________ prov. |__|__|  n. REA   |__|__|__|__|__|__|__| 
con sede legale in:
Comune ______________________________	prov. |__|__|	Stato ____________________________
indirizzo __________________________________________   n.  ________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
Telefono fisso / cell. ______________________________ fax.    ______________________________
Mail _______________________________________________________
PEC  (posta elettronica certificata) _____________________________________________________	
Eventuale altro indirizzo PEC (posta elettronica certificata) per invio delle comunicazioni inerenti la pratica: ____________________________________________

DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO
(compilare in caso di conferimento di procura)
Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     
Nato/a a _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
residente in __________________________ prov. |__|__|         Stato _______________________________
indirizzo ________________________________________	n.  _________	C.A.P. |__|__|__|__|__|
Mail _____________________________  Telefono fisso / cellulare  ________________________
PEC (posta elettronica certificata) ____________________________
in qualità di
 procuratore/delegato
 Agenzia per le imprese…… Denominazione _________________________

COMUNICA LA MESSA IN ESERCIZIO DELL’IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI PER AUTOTRAZIONE

 ad uso pubblico

 ad uso privato

Sito in:
Via/Corso/Piazza: _______________________________
N° civico: _________________
Frazione: ___________________
censito al catasto:	 N.C. TERRENI	 N.C. EDILIZIO URBANO
foglio n. ___________ mapp. ____________ (se presenti) sub. _______________ sez. ___________

di cui all’Autorizzazione amministrativa n. _______ in data ________ rilasciata da _____________________

A TAL FINE DICHIARA
sotto la propria responsabilità, consapevole delle conseguenze e delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (articoli 75 e 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 e Codice Penale)

Di aver letto e sottoscritto la sottostante informativa privacy 

Che è stata presentata comunicazione di fine lavori in data _________________

Che l’impianto sopra indicato è stato realizzato nel rispetto del progetto approvato, delle disposizioni di legge ed, in particolare, delle disposizioni del vigente Piano Regolatore Generale Comunale, delle prescrizioni fiscali e di quelle concernenti la sicurezza sanitaria, ambientale e stradale, delle disposizioni par la tutela dei beni storici ed artistici, nonché delle norme di indirizzo programmatico stabilite dalla Regione Piemonte con L.R. 31/05/2004 n. 14 e conseguenti provvedimenti attuativi di cui alla D.G.R. 22/12/2017 n. 40-6232.

Che la gestione dell’impianto di distribuzione carburanti è effettuata:
 direttamente dal titolare dell’autorizzazione
 dalla ditta/società ____________________________________________________, il cui titolare / legale rappresentante compila l’opportuno allegato

ALLEGA

 Fotocopia del documento di riconoscimento dal dichiarante in corso di validità (obbligatoria nel caso in cui la comunicazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura)
 Copia del permesso di soggiorno in corso di validità, e/o copia della ricevuta attestante l’avvenuta presentazione della richiesta di rinnovo alla Questura (come da nota n. prot. 11050/M(9) del 05/08/2006 del Ministero dell’Interno)
 Modello procura speciale (obbligatorio in caso di presentazione della comunicazione tramite procuratore/delegato) (modello disponibile al LINK: http://www.comune.alessandria.it/imprese-suap/presentazione-delle-pratiche-suap/)
 Copia della ricevuta di avvenuta presentazione della S.C.I.A. ai fini di prevenzione incendi al Comando Provinciale Vigili del Fuoco di Alessandria o in alternativa copia del Certificato di Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando Provinciale Vigili del Fuoco di Alessandria (obbligatoria)
 Autocertificazione e perizia giurata redatta dal tecnico progettista competente, iscritto al relativo albo professionale, attestante la conformità delle opere realizzate al progetto approvato e alle norme vigenti (obbligatoria)
 Dichiarazione del gestore dell’impianto di distribuzione carburante (modello disponibile nella sezione “Modulistica” della pagine SUAP dedicata ai distributori di carburante LINK http://www.comune.alessandria.it/imprese-suap/)
 Altri allegati (specificare) _______________________________________________________________

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000) 

Data ____________________              Firma ____________________________________________________

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•	Responsabile della Protezione dei dati presso il Comune di Alessandria è il  Dott.  Daniele Delfino –  Servizio Autonomo Polizia Locale –Via Lanza 29 15121 Alessandria - PEC daniele.delfino@comunedialessandria.it 
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Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data____________________              Firma____________________________________________________