Alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura (CCIAA) di 

oppure

Al SUAP del Comune di
(in caso di presentazione al SUAP)	_________________	
Compilato a cura dell'Ufficio ricevente

Pratica	___________________	
		del	___________________	
	Protocollo	___________________	

SCIA:
¨ SCIA Apertura

SCIA UNICA:
¨ SCIA Apertura + altre segnalazioni

SCIA CONDIZIONATA:
¨ SCIA Apertura + altre istanze per acquisire atti d’assenso

Indirizzo  _______________________________________

PEC / Posta elettronica _______________________________________

Segnalazione Certificata di Inizio Attività 
per l’esercizio dell’attività di facchinaggio
(Sez. I, Tabella A, d.lgs. 222/2016)

Scheda Anagrafica 

1 – DATI DEL DICHIARANTE			

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     sesso |__|
Nato/a a  _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|                         cittadinanza __________________________________________
estremi del documento di soggiorno   _________________________________________    (se cittadino non UE)   
rilasciato da _____________________________________________________ il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| 
scadenza  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato _______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica _____________________________  Telefono fisso / cellulare  _____________________
in qualità di            Titolare               Legale rappresentante          Altro _______________________________	

2 – DATI DELLA DITTA/SOCIETA’/IMPRESA			

Denominazione (nome della ditta o azienda o ragione sociale) ________________________________________________________________________
Forma giuridica  ______________________________________________
codice fiscale / p. IVA ______________________________________________
Informazione indispensabile all’accesso alle banche dati

 iscritta alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ________________________________ prov. |__|__|  n. REA   |__|__|__|__|__|__|__| 
 non ancora iscritta
 non necessita di iscrizione al R.I. della C.C.I.A.A. 

con sede legale in:
Comune ______________________________ prov. |__|__|         Stato _______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
Telefono fisso / cell. ______________________________ fax.    ______________________________
PEC  _______________________________________________________	
Altro domicilio elettronico per invio
delle comunicazioni inerenti la pratica _______________________________________________________

3 – DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO
(compilare in caso di conferimento di procura)			

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   
Nato/a a  _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
 il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato ______________________________
indirizzo ____________________________________________   n.  _________    C.A.P.        |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ___________________________________________________________________  
Telefono fisso / cellulare  __________________________________________________________________

in qualità di           
 Procuratore/delegato                             
 Agenzia per le imprese                   Denominazione_______________________________________________        	

4 – DATI DELL’ATTIVITA’/INTERVENTO
	
INDIRIZZO DEL MAGAZZINO/DEPOSITO
Compilare se diverso da quello della società/impresa	

Via/piazza   ____________________________________________________________________n. ______________
Comune ________________________________________________________ prov. |__|__|C.A.P. |__|__|__|__|__|
Stato ________________________Telefono fisso / cell. ______________________fax.    ______________________

DATI CATASTALI		

Foglio n. ________________ map. ________________ (se presenti) sub. ________________  sez. ______________
Catasto:      fabbricati 

1 – Dati sull’attività:

Il/la sottoscritto/a SEGNALA l’avvio dell’attività di Facchinaggio con contestuale assegnazione dell’impresa nella fascia iniziale di classificazione (inferiore a 2,5 milioni di euro)
Superficie complessiva coperta                            mq |__|__|__|__|	
(comprensiva dell’eventuale magazzino/deposito)
	
DICHIARAZIONI SUL POSSESSO DEI REQUISITI DI ONORABILITA’	
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

•	di essere in possesso dei requisiti di onorabilità 

Quali sono i requisiti di onorabilità previsti dalla legge per l’esercizio dell’attività?
(art. 7, DM n. 221 del 2003) 

a)  assenza di pronuncia di sentenza penale definitiva di condanna, o mancata pendenza di procedimenti penali nei quali sia stata già pronunciata sentenza di condanna, per reati non colposi a pena detentiva superiore a tre anni, salvo che sia intervenuta riabilitazione;
b)  assenza di pronuncia di condanna a pena detentiva con sentenza passata in giudicato per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, sequestro di persona a scopo di estorsione, rapina, salvo che sia intervenuta riabilitazione;
c)  mancata comminazione di pena accessoria dell’interdizione dall’esercizio di una professione o di un’arte o dell’interdizione dagli uffici direttivi delle imprese;
d)  mancata applicazione di misure previste dalle leggi antimafia (D.lgs. 159/2011) ovvero di misure di sicurezza ai sensi della legge 13 settembre 1982, n.646, e successive modificazioni, o assenza di procedimenti penali in corso per reati di stampo mafioso;
e)  assenza di contravvenzioni per violazioni di norme in materia di lavoro, di previdenza e di assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, non conciliabili in via amministrativa e, in particolare per le società cooperative, violazioni della legge 3 aprile 2001, n.142;
f)  assenza di pronuncia di condanna penale per violazione della legge 23 ottobre 1960, n.1369	

•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Quali sono le cause di divieto, decadenza o sospensione previste dalla legge (D.Lgs. n. 159/2011)?	

- provvedimenti definitivi di applicazione delle misure di prevenzione personale (sorveglianza speciale di pubblica sicurezza oppure obbligo di soggiorno nel comune di residenza o di dimora abituale - art. 5 del D.Lgs 159/2011);
- condanne con sentenza definitiva o confermata in appello per uno dei delitti consumati o tentati elencati nell’art. 51, comma 3-bis, del Codice di procedura penale (per esempio, associazione di tipo mafioso o associazione finalizzata al traffico di stupefacenti, ecc.).

	

ALTRE DICHIARAZIONI	

Il/la sottoscritto/a dichiara, in relazione ai locali di attività, di aver rispettato:

•	i regolamenti locali di polizia urbana e di igiene e sanità, i regolamenti edilizi e le norme urbanistiche nonché quelle relative alle destinazioni d’uso
•	la normativa in materia di prevenzione incendi prevista dal DPR n. 151/2001
•	le norme in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro previste dal D.Lgs. n. 81/2008

Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre, di impegnarsi a comunicare ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato.

¨SCIA UNICA (SCIA + altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche): 

Il/la sottoscritto/a presenta le segnalazioni e/o comunicazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

¨SCIA CONDIZIONATA (SCIA o SCIA unica + richiesta di autorizzazione):

Il/la sottoscritto/a presenta richiesta di acquisizione, da parte dell’Amministrazione, delle autorizzazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato.

Il/la sottoscritto/a è consapevole di non poter iniziare l’attività fino al rilascio dei relativi atti di assenso, che verrà comunicato dallo Sportello Unico.

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data____________________              Firma____________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (Art. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP o alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura
Titolare del trattamento: SUAP/CCIAA

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data____________________              Firma____________________________________________________
Quadro riepilogativo della documentazione allegata

SCIA 

ALTRE DOCUMENTAZIONI, SEGNALAZIONI O COMUNICAZIONI PRESENTATE IN ALLEGATO ALLA SCIA		
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
¨	Procura/delega	Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione	
¨	Copia del documento di identità del/i titolare/i	Nel caso in cui la segnalazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura	
¨	Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte degli altri soggetti (Allegato A) + copia del documento di identità	Sempre, in presenza di soggetti (es. soci) diversi dal dichiarante.
Nel caso di consorzi la dichiarazione deve essere resa anche da parte dei soggetti delle imprese consorziate

¨ SCIA CONDIZIONATA

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONI PRESENTATA CONTESTUALMENTE ALLA SCIA UNICA	
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
¨	Documentazione per la richiesta dell’autorizzazione per insegna di esercizio 
	Nel caso di attività che preveda insegna esterna 

da presentare esclusivamente in via telematica attraverso la piattaforma regionale SUAPPiemonte collegandosi all’indirizzo:
http://www.sistemapiemonte.it/cms/privati/attivita-economico-produttive/servizi/565-suappiemonte-presentazione-telematica-della-domanda-dpr-160-2010 	

ALTRI ALLEGATI (attestazioni relative al versamento di oneri, diritti, etc. e dell’imposta di bollo)	
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
¨	Attestazione del versamento di oneri, di diritti, ecc.	Nella misura e con le modalità indicate sul sito dell’amministrazione	
¨	- Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato;

ovvero  

- Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo
	Obbligatoria in caso di presentazione di un’istanza contestuale alla SCIA 
(SCIA condizionata)	

ALLEGATO A

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI DA PARTE DEGLI ALTRI SOGGETTI

Cognome ____________________ Nome __________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Data di nascita|__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Cittadinanza _______________________ 
Sesso: M |__| F |__| 
Luogo di nascita: Stato ___________________ Provincia _________ Comune ________________
Residenza: Provincia ____________ Comune __________________________________________ 
Via, Piazza, ecc._____________________________________ N. _____ C.A.P. _______________ 

Il sottoscritto/a, in qualità di ________________________________________
della Società ___________________________________________________________________________________

Consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 75 e 76 del DPR n. 445 del 2000 e art. 19, comma 6 della legge n. 241 del 1990), sotto la propria responsabilità,

dichiara

•	di essere in possesso dei requisiti di onorabilità 
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000). 

Data____________________              Firma_________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (Art. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP.o alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura
Titolare del trattamento: SUAP/CCIAA

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data____________________              Firma____________________________________________________