All’ASL di    

Tramite il SUAP del Comune di	

____________________________

____________________________	
Compilato a cura del SUAP:

Pratica	________________________	
		del	________________________	
	Protocollo	________________________	
	¨ Notifica ai fini della registrazione (art. 6, Reg. CE n. 852/2004)	
Indirizzo
  ___________________________________________

PEC / Posta elettronica
____________________________________________

Notifica ai fini della registrazione
(art. 6, Reg. CE n. 852/2004)

Scheda Anagrafica

1 – DATI DEL DICHIARANTE		

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     sesso |__|
Nato/a a  _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|                        cittadinanza __________________________________________
estremi del documento di soggiorno   _________________________________________    (se cittadino non UE)   
rilasciato da _____________________________________________________ il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
scadenza  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in ____________________________ prov. |__|__|        Stato _______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica _____________________________ Telefono fisso / cellulare  _____________________
in qualità di           ¨ Titolare              ¨ Legale rappresentante         ¨ Altro _______________________________		
2 – DATI DELLA DITTA/SOCIETA’/IMPRESA		

Denominazione (nome della ditta o azienda o ragione sociale) ______________________________________________________________
Forma giuridica  __________________________________________________
codice fiscale / p. IVA ______________________________________________
Informazione indispensabile all’accesso alle banche dati
¨ iscritta alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ________________________________ prov. |__|__| n. REA   |__|__|__|__|__|__|__|
¨ non ancora iscritta
¨ non necessita di iscrizione al R.I. della C.C.I.A.A.
con sede legale in:
Comune ______________________________ prov. |__|__|         Stato _______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
Telefono fisso / cell. ______________________________ fax.    ______________________________
PEC  _______________________________________________________

Altro domicilio elettronico per invio delle comunicazioni inerenti la pratica ___________________________________________________________
	
3 – DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO
(compilare in caso di conferimento di procura)		
Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   
Nato/a a  _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato ______________________________
indirizzo ____________________________________________   n.  _________    C.A.P.        |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ___________________________________________________________________  
Telefono fisso / cellulare  __________________________________________________________________

in qualità di           
¨ Procuratore/delegato                             
¨ Agenzia per le imprese                   Denominazione_______________________________________________	
INDIRIZZO DELL’ATTIVITA’		

Via/piazza   ____________________________________________________________________ n. _______________
Comune ________________________________________________________    prov. |__|__|  C.A.P. |__|__|__|__|__|
Stato ________________________   Telefono fisso / cell. ______________________ fax.    ______________________		
DATI CATASTALI	

Foglio n. ________________   map. ________________   (se presenti) sub. ________________  sez. ______________
Catasto:    ¨  fabbricati	

RELATIVA A:
¨  Avvio dell’attività    (Riquadro 1)
¨  Subingresso    (Riquadro 2)
¨  Modifica della tipologia di attività    (Riquadro 3)
¨  Cessazione o sospensione temporanea dell’attività  (Riquadro 4)	

1 – AVVIO DELL’ATTIVITA’	
1.1. Identificazione dello stabilimento   (Informazione ripetibile nel caso di più stabilimenti)
Il/la sottoscritto/a

Cognome _______________________________________  Nome _______________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

NOTIFICA l’avvio dell’attività:
¨ in sede fissa
¨ senza sede fissa (es. ambulante, broker) per cui indica la sede in cui è possibile effettuare il controllo di documenti e attrezzature   
    con sede in  ____________________________________  prov. |__|__| località  ____________________________________
    C.A.P.          |__|__|__|__|__|   Stato ______________________________________________________________________
    indirizzo _______________________________________________________________________________   n.  _________    
    Telefono fisso / cell. ______________________________________ fax.    ______________________________________
    Altro domicilio elettronico per invio delle comunicazioni inerenti la pratica _________________________________________	

1.2.  Tipologia di attività (N.B.:  spuntare tutte le voci pertinenti)  		
¨ Produzione primaria (non destinata all’autoconsumo e non già registrata in altri elenchi):
|__| Caccia - Centro di raccolta selvaggina cacciata
|__| Pesca - Imbarcazioni da pesca
|__| Raccolta molluschi bivalvi vivi - Imbarcazioni per raccolta di molluschi bivalvi vivi
|__| Vendita diretta di latte crudo presso l'allevamento di produzione
|__| Vendita diretta di uova presso l'allevamento di produzione
|__| Vendita diretta di miele da parte dell’apicoltore
|__| Raccolta di funghi e tartufi
|__| Raccolta di vegetali spontanei (esclusi funghi e tartufi)
|__| Coltivazioni permanenti ad uso alimentare umano
|__| Coltivazioni non permanenti ad uso alimentare umano
	
¨ Vegetali – produzione, trasformazione e confezionamento:
|_| Conserve e semiconserve vegetali (II^ gamma)
|_| Vegetali congelati e surgelati (III^ gamma)
|__| Prodotti pronti all’uso o "fresh cut" (IV^ gamma)
|__| Ortofrutticoli precotti (V^ gamma)
|__| Vegetali secchi e/o tostati comprese le spezie
|__| Bevande/succhi di frutta e/o di ortaggi
|__| Olio
|__| Grassi vegetali
|__| Vini e mosti
|__| Alcolici (distillazione, rettifica e miscelatura)
|__| Sidro e altri vini a base di frutta
|__| Birra, malto e altre bevande fermentate non distillate
|__| Molitura del frumento ed altri cereali
|__| Lavorazione del riso
|__| Altre lavorazioni di semi, granaglie e legumi
|__| Amidi e prodotti amidacei
|__| Zucchero
|__| Caffè
|__| Tè ed altri preparati per infusi
|__| Produzione di alimenti vegetali in cucina domestica (home food)
	
¨ Prodotti da forno e di pasticceria, gelati e piatti pronti – Produzione, trasformazione e congelamento:
|__| Pasta secca e/o fresca, paste alimentari, cuscus e farinacei simili
|__| Pane, pizza e altri prodotti da forno freschi e secchi
|__| Prodotti di pasticceria freschi e secchi
|__| Prodotti di gelateria (in impianti non soggetti a riconoscimento)
|__| Cacao, cioccolato, produzione pastigliaggi, gomme, confetti, caramelle, ecc.
|__| Cibi pronti in genere (prodotti di gastronomia, di rosticceria, di friggitoria, ecc.)
|__| Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)
	
¨ Altri alimenti - produzione e trasformazione:
|__| Bibite analcoliche, acque minerali ed altre acque in bottiglia
|__| Ghiaccio
|__| Sale - estrazione
|__| Sale iodato
	
¨ Alimenti di origine animale –registrazione per produzione, trasformazione e confezionamento (se non è richiesto il riconoscimento):
|__| Prodotti della pesca - macellazione ed eviscerazione presso aziende di acquacoltura per vendita diretta al consumatore o a dettaglianti della Provincia/province contermini
|__| Avicoli e/o cunicoli - macellazione presso aziende agricole
|__| Carne, prodotti a base di carne e preparazioni di carne - lavorazione e trasformazione in impianti non soggetti a riconoscimento, funzionalmente annessi a esercizio di vendita, contigui o meno ad essi
|__| Prodotti della pesca - lavorazione e trasformazione in impianti non soggetti a riconoscimento, funzionalmente annessi a esercizi di vendita, contigui o meno ad essi
|__| Prodotti dell'apiario - raccolta e lavorazione
|__| Prodotti a base di latte - produzione in impianti non soggetti a riconoscimento
|__| Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)

¨ Ristorazione:
Ai fini della notifica sanitaria, per “ristorazione” si intendono le seguenti attività di somministrazione di alimenti e bevande, con o senza preparazione in loco:
|__| Produzione pasti pronti per ristorazione collettiva (catering continuativo e per eventi)
|__| Somministrazione pasti in ristorazione collettiva (mense, terminali di distribuzione, sedi per eventi e banqueting)
|__| Ristorazione pubblica con somministrazione diretta (anche connessa con aziende agricole)
|__| Bar e altri esercizi pubblici simili  [con o senza laboratorio di gastronomia fredda e/o calda / enoteca con laboratorio di gastronomia fredda e/o calda
|__| Ristorazione pubblica in ambito di manifestazioni temporanee (fiere, sagre, ecc.)
|__| Home restaurant

¨ Commercio all'ingrosso di alimenti e bevande:
Ai fini della notifica sanitaria, per “commercio all’ingrosso” di alimenti e bevande si intendono le seguenti attività di commercio all’ingrosso del settore alimentare:
|__| Cash & Carry
|__| Intermediari - senza deposito (broker)
|__| Commercio all’ingrosso con deposito

¨ Commercio al dettaglio di alimenti e bevande:
Ai fini della notifica sanitaria, per “commercio al dettaglio” di alimenti e bevande si intendono le seguenti attività di commercio al dettaglio del settore alimentare:
|__| In Esercizio di vicinato
|__| In Media struttura di vendita
|__| In Grande struttura di vendita
|__| Per corrispondenza/internet / Forme speciali di vendita al dettaglio

¨ Commercio ambulante:
|__| A posto fisso
|__| In forma itinerante

¨ Distributori:
|__| Distributori automatici di alimenti confezionati e di bevande
|__| Distributori di latte crudo
|__| Distributori di acqua potabile trattata – ‘casette’ dell’acqua
	
¨ Deposito alimenti e bevande conto terzi, non soggetti a riconoscimento:
|__| Alimenti in regime di temperatura controllata
|__| Alimenti non in regime di temperatura controllata
	
¨ Piattaforma di distribuzione alimenti

¨ Deposito alimenti e bevande funzionalmente (ma non materialmente) annesso ad esercizi di vendita fissi o ad attività di commercio ambulante:
|__| Alimenti in regime di temperatura
|__| Alimenti non in regime di temperatura
	
¨ Trasporto alimenti e bevande conto terzi:
|__| In cisterna a temperatura controllata
|__| In cisterna a temperatura non controllata
|__| In regime di temperatura controllata
|__| Non in regime di temperatura controllata

¨ Altro:___________________________________________________________________________________________________________

1.3. Inizio dell’attività

¨  Avvio contestuale alla data di notifica
¨  Avvio con decorrenza dal  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
(Eventuale)
¨  Termine dell’attività in data  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|	

1.4. Dichiarazioni
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

•	che l’esercizio possiede i requisiti minimi prestabiliti dal Reg. (CE) 852/2004 e dalle altre normative pertinenti in funzione dell’attività svolta;
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche relative all’attività e/o allo stabilimento, comprese eventuali modifiche relative al rappresentante legale;
•	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolto presso la propria abitazione;
•	(Altro) _____________________________________________________________________________________________  

2 – SUBINGRESSO		
2.1. Dati dell’Operatore del Settore Alimentare (O.S.A.) subentrante:
Il/la sottoscritto/a
Cognome _______________________________________  Nome _______________________________________ 
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

notifica di subentrare all’O.S.A. ubicato presso il medesimo indirizzo e denominato:

Cognome e Nome oppure denominazione ditta _________________________________________________________  _______________________________________

C. F./Partita IVA ________________________________

di cui alla notifica/SCIA prot./n._____________________ del |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

2.2. Inizio dell’attività
¨  Avvio contestuale alla data di notifica
¨  Avvio con decorrenza dal  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
(Eventuale)
¨  Termine dell’attività in data |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|	
	
2.3. Dichiarazioni
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:
•	che l’esercizio possiede i requisiti minimi prestabiliti dal Reg. (CE) 852/2004 e dalle altre normative pertinenti in funzione dell’attività svolta;
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche relative all’attività e/o allo stabilimento, comprese eventuali modifiche relative al rappresentante legale;
•	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolto presso la propria abitazione;
•	(Altro) _____________________________________________________________________________________________	

3 – MODIFICA DELLA TIPOLOGIA DI ATTIVITA’	

3.1. Dati relativi alla nuova tipologia di attività
Il/la sottoscritto/a Cognome ____________________________________  Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Comunica la variazione dell’attività di cui alla notifica/SCIA prot./n._____________________ del |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| La/le attività aggiornata/e che sarà/anno svolta/e è/sono (spuntare tutte le voci pertinenti):	
¨ Produzione primaria (non destinata all’autoconsumo e non già registrata in altri elenchi):
|__| Caccia - Centro di raccolta selvaggina cacciata
|__| Pesca - Imbarcazioni da pesca
|__| Raccolta molluschi bivalvi vivi - Imbarcazioni per raccolta di molluschi bivalvi vivi
|__| Vendita diretta di latte crudo presso l'allevamento di produzione
|__| Vendita diretta di uova presso l'allevamento di produzione
|__| Vendita diretta di miele da parte dell’apicoltore
|__| Raccolta di funghi e tartufi
|__| Raccolta di vegetali spontanei (esclusi funghi e tartufi)
|__| Coltivazioni permanenti ad uso alimentare umano
|__| Coltivazioni non permanenti ad uso alimentare umano
	
¨ Vegetali – produzione, trasformazione e confezionamento:
|__| Conserve e semiconserve vegetali (II^ gamma)
|__| Vegetali congelati e surgelati (III^ gamma)
|__| Prodotti pronti all’uso o "fresh cut" (IV^ gamma)
|__| Ortofrutticoli precotti (V^ gamma)
|__| Vegetali secchi e/o tostati comprese le spezie
|__| Bevande/succhi di frutta e/o di ortaggi
|__| Olio
|__| Grassi vegetali
|__| Vini e mosti
|__| Alcolici (distillazione, rettifica e miscelatura)
|__| Sidro e altri vini a base di frutta
|__| Birra, malto e altre bevande fermentate non distillate
|__| Molitura del frumento ed altri cereali
|__| Lavorazione del riso
|__| Altre lavorazioni di semi, granaglie e legumi
|__| Amidi e prodotti amidacei
|__| Zucchero
|__| Caffè
|__| Tè ed altri preparati per infusi
|__| Produzione di alimenti vegetali in cucina domestica (home food)

¨ Prodotti da forno e di pasticceria, gelati e piatti pronti – Produzione, trasformazione e congelamento:
|__| Pasta secca e/o fresca, paste alimentari, cuscus e farinacei simili
|__| Pane, pizza e altri prodotti da forno freschi e secchi
|__| Prodotti di pasticceria freschi e secchi
|__| Prodotti di gelateria (in impianti non soggetti a riconoscimento)
|__| Cacao, cioccolato, produzione pastigliaggi, gomme, confetti, caramelle, ecc.
|__| Cibi pronti in genere (prodotti di gastronomia, di rosticceria, di friggitoria, ecc.)
|__| Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)
	
¨ Altri alimenti - produzione e trasformazione:
|__| Bibite analcoliche, acque minerali ed altre acque in bottiglia
|__| Ghiaccio
|__| Sale - estrazione
|__| Sale iodato
	
¨ Alimenti di origine animale –registrazione per produzione, trasformazione e confezionamento (se non è richiesto il riconoscimento):
|__| Prodotti della pesca - macellazione ed eviscerazione presso aziende di acquacoltura per vendita diretta al consumatore o a dettaglianti della Provincia/province contermini
|__| Avicoli e/o cunicoli - macellazione presso aziende agricole
|__| Carne, prodotti a base di carne e preparazioni di carne - lavorazione e trasformazione in impianti non soggetti a riconoscimento, funzionalmente annessi a esercizio di vendita, contigui o meno ad essi
|__| Prodotti della pesca - lavorazione e trasformazione in impianti non soggetti a riconoscimento, funzionalmente annessi a esercizi di vendita, contigui o meno ad essi
|__| Prodotti dell'apiario - raccolta e lavorazione
|__| Prodotti a base di latte - produzione in impianti non soggetti a riconoscimento
|__| Produzione di alimenti in cucina domestica (home food)
	
¨ Ristorazione:
Ai fini della notifica sanitaria, per “ristorazione” si intendono le seguenti attività di somministrazione di alimenti e bevande, con o senza preparazione in loco:
|__| Produzione pasti pronti per ristorazione collettiva (catering continuativo e per eventi)
|__| Somministrazione pasti in ristorazione collettiva (mense, terminali di distribuzione, sedi per eventi e banqueting)
|__| Ristorazione pubblica con somministrazione diretta (anche connessa con aziende agricole)
|__| Bar e altri esercizi pubblici simili  [con o senza laboratorio di gastronomia fredda e/o calda / enoteca con laboratorio di gastronomia fredda e/o calda
|__| Ristorazione pubblica in ambito di manifestazioni temporanee (fiere, sagre, ecc.)
|__| Home restaurant
	
¨ Commercio all'ingrosso di alimenti e bevande:
Ai fini della notifica sanitaria, per “commercio all’ingrosso” di alimenti e bevande si intendono le seguenti attività di commercio all’ingrosso del settore alimentare:
|__| Cash & Carry
|__| Intermediari - senza deposito (broker)
|__| Commercio all’ingrosso con deposito

¨ Commercio al dettaglio di alimenti e bevande:
Ai fini della notifica sanitaria, per “commercio al dettaglio” di alimenti e bevande si intendono le seguenti attività di commercio al dettaglio del settore alimentare:
|__| In Esercizio di vicinato
|__| In Media struttura di vendita
|__| In Grande struttura di vendita
|__| Per corrispondenza/internet / Forme speciali di vendita al dettaglio

¨ Commercio ambulante:
|__| A posto fisso
|__| In forma itinerante

	

¨ Distributori:
|__| Distributori automatici di alimenti confezionati e di bevande
|__| Distributori di latte crudo
|__| Distributori di acqua potabile trattata – ‘casette’ dell’acqua
	
¨ Deposito alimenti e bevande conto terzi, non soggetti a riconoscimento:
|__| Alimenti in regime di temperatura controllata
|__| Alimenti non in regime di temperatura controllata
	
¨ Piattaforma di distribuzione alimenti

¨ Deposito alimenti e bevande funzionalmente (ma non materialmente) annesso ad esercizi di vendita fissi o ad attività di commercio ambulante:
|__| Alimenti in regime di temperatura
|__| Alimenti non in regime di temperatura
	
¨ Trasporto alimenti e bevande conto terzi:
|__| In cisterna a temperatura controllata
|__| In cisterna a temperatura non controllata
|__| In regime di temperatura controllata
|__| Non in regime di temperatura controllata
	
¨ Altro:___________________________________________________________________________________________________________

3.2. Decorrenza delle modifiche

¨  Avvio contestuale alla data di notifica
¨  Avvio con decorrenza dal  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|	

3.3. Dichiarazioni
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR n. 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

•	che l’esercizio possiede i requisiti minimi prestabiliti dal Reg. (CE) 852/2004 e dalle altre normative pertinenti in funzione dell’attività svolta;
•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali modifiche relative all’attività e/o allo stabilimento, comprese eventuali modifiche relative al rappresentante legale;
•	di consentire i controlli nei locali da parte delle autorità competenti nel caso in cui l’esercizio dell’attività venga svolto presso la propria abitazione;
•	(Altro) _____________________________________________________________________________________________  

4 – CESSAZIONE O SOSPENSIONE TEMPORANEA DELL’ATTIVITA’	
Il/la sottoscritto/a Cognome ______________________________________  Nome _____________________________________ 
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Comunica che l’attività di cui alla notifica/SCIA prot./n._____________________ del |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
Presso lo stabilimento
    con sede in  ____________________________________  prov. |__|__| località  ____________________________________
    C.A.P.          |__|__|__|__|__|   Stato ______________________________________________________________________
    indirizzo _______________________________________________________________________________   n.  _________    

¨   cesserà in data |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
¨   sarà sospesa temporaneamente dal |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| al |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|	

Note:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data____________________              Firma_________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.
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Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte all’ASL.
Titolare del trattamento: ASL competente per territorio
Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.
Data____________________              Firma____________________________________________________