MODELLO “A”
ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

AL COMUNE DI ALESSANDRIA
Settore Risorse Finanziarie e tributi 

Avviso pubblico per la presentazione, da parte degli operatori economici, della manifestazione di interesse ad essere invitati alla procedura negoziata tramite RdO da espletarsi sul MePA per l’affidamento della fornitura di stampa, imbustamento e spedizione, con conseguente gestione degli esiti, di solleciti per la riscossione coattiva di entrate tributarie anni diversi. 

Il sottoscritto ______________________________________________________________________
Nato a ________________________________________________ il ____________________________

Codice Fiscale ____________________________ residente nel Comune di ______________________ 

Via/Piazza ___________________________________________________ CAP ___________________

Prov. _____________ in qualità di ______________________________________________________

dell’Impresa _______________________________________________________________________

con sede legale: città _____________________________________________CAP _______________

Prov. _____________ Via/Piazza ______________________________________________________

Partita IVA _________________________________ Codice Fiscale ___________________________

Con sede operativa: città ____________________________________________CAP _______________

Prov. _____________ Via/Piazza ______________________________________________________

Ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 52 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m. e i. il sottoscritto dichiara che:

il numero di fax: _____________________________________________

il numero di telefono: _____________________________________________

il numero di cellulare: _____________________________________________

l’indirizzo di posta elettronica è: ______________________________________________________

l’indirizzo di posta elettronica certificata è: ______________________________________________ 

ESPRIME IL PROPRIO INTERESSE A PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO COME

  Concorrente singolo	  Consorzio art. 45 comma 2 lettera ___ D.Lgs. n. 50/2016

  Capogruppo in un A.T.I.	  Cooperativa

  Mandante di un A.T.I.	  Altro (specificare) ________________________________________

DICHIARA

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dagli articoli 75 e 76 dello stesso D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate:
 di essere iscritto alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura con sede _________

_____________________________________________________data di iscrizione ____________

numero di iscrizione ______________________________________________________________

Attività ________________________________________________________________________

  non sussiste l’obbligo di iscrizione alla C.C.I.A.A.  

 di essere iscritto al registro delle cooperative di ________________________________

 di non trovarsi in alcuna delle cause che comportano l’incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione, o di interdizione legale e/o giudiziale; 

 di possedere tutti i requisiti necessari per la partecipazione di cui al D.Lgs. n. 50/2016, e s.m.i.; 

 di aver visionato il Capitolato speciale e di accettare incondizionatamente tutte le clausole in essi previste.

Data ___________________						FIRMA

                          					_____________________________		

Allegata copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000.