(Modulo A)
ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

AL COMUNE DI ALESSANDRIA
Settore Affari Generali, Economato, Contratti,
Politiche Culturali e Sociali

Avviso pubblico per la presentazione, da parte degli operatori economici, della manifestazione di interesse ad essere invitati alla procedura negoziata tramite RdO da espletarsi sul MePa per l’affidamento del servizio di allestimento, montaggio e smontaggio seggi elettorali per le Elezioni Politiche indette per il giorno 4 Marzo 2018. CIG n. ZBE21FF34D.

Il sottoscritto ______________________________________________________________________
Nato a ________________________________________________ il ____________________________

Codice Fiscale ____________________________ residente nel Comune di ______________________ 

Via/Piazza ___________________________________________________ CAP ___________________

Prov. _____________ in qualità di ______________________________________________________

dell’Impresa _______________________________________________________________________

con sede legale: città _____________________________________________CAP _______________

Prov. _____________ Via/Piazza ______________________________________________________

Partita IVA _________________________________ Codice Fiscale ___________________________

Ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 52 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m. e i. il sottoscritto dichiara che:

il numero di fax: _____________________________________________

l’indirizzo di posta elettronica è: ______________________________________________________

l’indirizzo di posta elettronica certificata è: ______________________________________________ 

ESPRIME IL PROPRIO INTERESSE A PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO COME

  Concorrente singolo	  Consorzio art. 45 comma 2 lettera ___ D.Lgs. n. 50/2016

  Capogruppo in un A.T.I.	  Cooperativa

  Mandante di un A.T.I.	  Altro (specificare) ________________________________________

DICHIARA

ai sensi e per gli effetti degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, n. 445, consapevole della decadenza dalla partecipazione e dall’eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata.
Che ai fini della partecipazione alla procedura negoziata tramite RdO che sarà espletata sul MePa, per l’affidamento del servizio in oggetto,
 di essere iscritto alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura con sede _________

_____________________________________________________data di iscrizione ____________

numero di iscrizione ______________________________________________________________

Attività ________________________________________________________________________

  non sussiste l’obbligo di iscrizione alla C.C.I.A.A.  

 di essere iscritto al registro delle cooperative di ________________________________

 di non trovarsi in alcuna delle cause che comportano l’incapacità a contrarre con la Pubblica 

Amministrazione, o di interdizione legale e/o giudiziale;   

  di aver visionato il capitolato speciale e di accettare incondizionatamente tutte le clausole in esso 

previste.

Data ___________________						FIRMA

                          					_____________________________		

Allegata copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000.