INDICE
Parte I: Informazioni sulla procedura di appalto e sull'amministrazione aggiudicatrice o ente aggiudicatore
INFORMAZIONI SULLA PROCEDURA D’APPALTO
Parte II: Informazioni sull'operatore economico
A: INFORMAZIONI SULL’OPERATORE ECONOMICO
B: INFORMAZIONI SUI RAPPRESENTANTI DELL’OPERATORE ECONOMICO
C: INFORMAZIONI SULL’AFFIDAMENTO SULLE CAPACITÀ DI ALTRI SOGGETTI (CD AVVALIMENTO)
D: INFORMAZIONI IN RELAZIONE AI SUBAPPALTATORI SULLE CUI CAPACITÀ L’OPERATORE ECONOMICO NON FA AFFIDAMENTO
Parte III: Motivi di esclusione
A: MOTIVI LEGATI A CONDANNE PENALI
B: MOTIVI LEGATI AL PAGAMENTO DI IMPOSTE O CONTRIBUTI PREVIDENZIALI
C: MOTIVI LEGATI A INSOLVENZA, CONFLITTO DI INTERESSI O ILLECITI PROFESSIONALI ()
D: ALTRI MOTIVI DI ESCLUSIONE PREVISTI DALLA LEGISLAZIONE NAZIONALE DELLO STATO MEMBRO DELL’AMMINISTRAZIONE AGGIUDICATRICE O DELL’ENTE AGGIUDICATORE
Parte IV: Criteri di selezione
A:IDONEITÀ
B: CAPACITÀ ECONOMICA E FINANZIARIA
C: CAPACITÀ TECNICHE E PROFESSIONALI
D: SISTEMI DI GARANZIA DELLA QUALITÀ E NORME DI GESTIONE AMBIENTALE
Parte V: Riduzione del numero di candidati qualificati
Parte VI: Dichiarazioni finali

MODELLO DI FORMULARIO PER IL DOCUMENTO DI GARA UNICO EUROPEO (DGUE)

Parte I: Informazioni sulla procedura di appalto e sull'amministrazione aggiudicatrice o ente aggiudicatore
SERVIZIO DI BROKERAGGIO E CONSULENZA ASSICURATIVA – CIG 74340579E6

INFORMAZIONI SULLA PROCEDURA D’APPALTO
Identità del committente 	Risposta:	
Nome: 	CITTA’ DI ALESSANDRIA
Piazza della Libertà, 1 – 15121 Alessandria	
Di quale appalto si tratta?	Risposta:	
Titolo o breve descrizione dell’appalto 	Affidamento del servizio di brokeraggio e consulenza assicurativa	
Numero di riferimento attribuito al fascicolo dell’amministrazione aggiudicatrice o ente aggiudicatore  	CIG: 74340579E6	

Tutte le altre informazioni in tutte le sezioni del DGUE devono essere inserite dall’operatore economico

Parte II: Informazioni sull'operatore economico                                                                           

A: INFORMAZIONI SULL’OPERATORE ECONOMICO
Dati identificativi 	Risposta:	
Nome:	[  ]	
Partita IVA, se applicabile:
Se non è applicabile un numero di Partita IVA, indicare un altro numero di identificazione nazionale, se richiesto e applicabile  
	[  ] 
[  ]	
Indirizzo postale:	[  ]
	
Persone di contatto ():
Telefono:
E-mail:
(indirizzo internet o sito web) (ove esistente):
  	[  ]
[  ]
[  ]
[  ]	
Informazioni generali	Risposta:	
L’operatore economico è una microimpresa, oppure una impresa piccola o media ()?	[   ] Sì   [   ] No	
Solo se l’appalto è riservato : l’operatore economico è un laboratorio protetto, un’“impresa sociale” () o provvede all’esecuzione del contratto nel contesto di programmi di lavoro protetti?
In caso affermativo,
qual è la percentuale corrispondente di lavoratori con disabilità o svantaggiati?
Se richiesto, specificare a quale o quali categorie di lavoratori con disabilità o svantaggiati appartengono i dipendenti interessati:	[   ] Sì   [   ] No

[ ……………… ]

[ ……………… ]
	
Se pertinente: l’operatore economico è iscritto ad un elenco ufficiale degli operatori economici riconosciuti, oppure possiede un certificato equivalente (ad esempio rilasciato da un sistema nazionale di qualificazione o prequalificazione)?	[   ] Sì   [   ] No   [ x  ] Non applicabile
	
In caso affermativo:
Rispondere compilando le altre parti di questa sezione, la sezione B, e ove pertinente, la sezione C della presente parte, compilare la parte V se applicabile, e in ogni caso compilare e firmare la parte VI.
a)	Indicare la denominazione dell’elenco e del certificato e , se applicabile,  il pertinente numero di iscrizione o della certificazione;
b)	Se il certificato di iscrizione o la certificazione è disponibile elettronicamente, indicare: 
c)	Indicare i riferimenti in base ai quali è stata ottenuta l’iscrizione o la certificazione, ove esistente, la classificazione ricevuta nell’elenco ufficiale (). 
d)	L’iscrizione o certificazione comprende tutti i criteri di selezione richiesti?	

a)[…………………………]

b) (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione):
[…………………][…………………][…………………][…………………]
c) [   ] Sì   [   ] No

d) [   ] Sì   [   ] No	
In caso di risposta negativa:
inserire tutte le informazioni mancanti nella parte IV, sezione A,B,C o D secondo il caso.
SOLO se richiesto dal pertinente avviso o bando o dai documenti di gara:
e)	L’operatore economico potrà fornire un certificato per quanto riguarda il pagamento dei contributi previdenziali e delle imposte, o fornire informazioni che permettano all’amministrazione aggiudicatrice o all’ente aggiudicatore di acquisire tale documento direttamente accedendo ad un banca nazionale che sia disponibile gratuitamente in qualunque Stato membro?

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	

e) [   ] Sì   [   ] No

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione):
[…………………][…………………][…………………][…………………]	
Forma della partecipazione:	Risposta:	
L’operatore economico partecipa alla procedura di appalto insieme ad altri ()?	[   ] Sì   [   ] No
	
In caso affermativo, accertarsi che gli altri operatori interessati forniscano un DGUE distinto	
In caso affermativo:
a)	Specificare il ruolo dell’operatore economico nel raggruppamento (capofila, responsabile ruoli specifici…):
b)	Indicare gli altri operatori economici che compartecipano alla procedura di appalto:
c)	Se pertinente, indicare il nome del raggruppamento partecipante:	
a)	[……………………………]

b)	[……………………………]

c)	[……………………………]	

B: INFORMAZIONI SUI RAPPRESENTANTI DELL’OPERATORE ECONOMICO
Indicare nome o indirizzo delle persone abilitate ad agire come rappresentanti dell’operatore economico ai fini della procedura di appalto in oggetto:	
Eventuali rappresentanti:	Risposta:	
Nome completo:
se richiesto, indicare altresì data e luogo di nascita:	[  ] 
[  ]	
Posizione / titolo ad agire:	[  ]	
Indirizzo postale:	[  ]	
Telefono:	[  ]	
E-mail:	[  ]	
Se necessario, fornire precisazioni sulla rappresentanza (forma, portata, scopo..)	[  ]	

C: INFORMAZIONI SULL’AFFIDAMENTO SULLE CAPACITÀ DI ALTRI SOGGETTI (CD. AVVALIMENTO)
Affidamento (cd. Avvalimento):	Risposta:	
L’operatore economico fa affidamento sulle capacità di altri soggetti per soddisfare i criteri di selezione della parte IV e rispettare i criteri e le regole (eventuali) della parte V?	[   ] Sì   [   ] No
	
In caso affermativo, presentare per ciascuno dei soggetti interessati un DGUE distinto, debitamente compilato e firmato dai soggetti interessati, con le informazioni richieste dalle sezioni A e B della presente parte e della parte III.
Si noti che dovrebbero essere indicati anche i tecnici o gli organismi tecnici che non facciano parte integrante dell’operatore economico, in particolare quelli responsabili del controllo della qualità, e per gli appalti pubblici di lavori, quelli di cui l’operatore economico disporrà per l’esecuzione dell’opera.
Se pertinente per le capacità specifiche su cui l’operatore economico fa affidamento, fornire per ciascuno dei soggetti interessati le informazioni delle parti IV e V ().	

D: INFORMAZIONI IN RELAZIONE AI SUBAPPALTATORI SULLE CUI CAPACITÀ L’OPERATORE ECONOMICO NON FA AFFIDAMENTO
Tale sezione è da compilare solo se tali informazioni sono esplicitamente richieste dall’amministrazione aggiudicatrice o dall’ente aggiudicatore	
Subappaltatore:	Risposta:	
L’operatore economico intende subappaltare parte del contratto a terzi?	[   ] Sì   [   ] No
In caso affermativo e nella misura in cui le informazioni sono disponibili, elencare i subappaltatori proposti:
[ …..]
Parte o percentuale del servizio che il concorrente intende subappaltare:____________________________________	
Se l’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore richiede esplicitamente queste informazioni in aggiunta alle informazioni della presente sezione, fornire le informazioni richieste dalle sezioni A e B della presente parte e dalla parte III per ognuno dei subappaltatori (o categorie di subappaltatori) interessati.	

Parte III: Motivi di esclusione                                                                                                             
A: MOTIVI LEGATI A CONDANNE PENALI
L’articolo 80, comma 1, lett. da a) a g) e comma 2 del D.Lgs 50/2016 e s.m.i. stabilisce i seguenti motivi di esclusione:

condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore per uno dei seguenti reati:
a)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l’attività’ delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall’articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall’articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un’organizzazione criminale, quale definita all’articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;
b)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile;
c)	frode ai sensi dell’articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;
d)	delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell’ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
e)	delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all’articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;
f)	sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;
g)	ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l’incapacità’ di contrattare con la pubblica amministrazione;

Costituisce altresì motivo di esclusione la sussistenza di cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’articolo 84, comma 4, del medesimo decreto. Resta fermo quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011,n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia	

Motivi stabiliti dall’art.80, comma 1, lett. da a) a g) e comma 2 del D.Lgs n. 50/2016 e s.m.i.	Risposta:	
L’operatore economico, ovvero una persona che è membro del suo consiglio di amministrazione, di direzione o di vigilanza o che vi ha poteri di rappresentanza, di decisione o di controllo sono stati condannati con sentenza definitiva per uno dei motivi indicati sopra, con sentenza pronunciata più di cinque anni fa o a seguito della quale sia ancora applicabile un periodo di esclusione stabilito direttamente nella sentenza?	[   ] Sì   [   ] No
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:
(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione):
[…………………][…………………][…………………][…………………]()
	
In caso affermativo, indicare ():
a)	La data della condanna, quali punti riguarda tra quelli riportati da a( a g) e i motivi della condanna;
b)	Dati definitivi delle persone condannate;
c)	Se stabilita direttamente nella sentenza di condanna:	
a)	Data [  ], punti [ ], motivi [ ];
	
b)	[…………….]
c)	Durata del periodo d’esclusione [………….] e punti interessati […]. Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione):
      […………………][…………………][…………………][…………………]()
	
In caso di sentenze di condanna, l’operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza di un pertinente motivo di esclusione () (Autodisciplina o “Self-Cleaning”)?	[   ] Sì   [   ] No
	
In caso affermativo, descrivere le misure adottate ():	[…………….]

B: MOTIVI LEGATI AL PAGAMENTO DI IMPOSTE O CONTRIBUTI PREVIDENZIALI
Pagamento di imposte o contributi previdenziali ai sensi dell’art.80, comma 4, del D.Lgs n. 50/2016 e s.m.i.	Risposta:	
L’operatore economico ha soddisfatto tutti gli obblighi relativi al pagamento di imposte o contributi previdenziali, sia nel paese dove è stabilito sia nello Stato membro dell’amministrazione aggiudicatrice o dell’ente aggiudicatore, se diverso dal paese di stabilimento?	[   ] Sì   [   ] No

In caso negativo, indicare:

a)	Paese o Stato membro interessato
b)	Di quale importo si tratta
c)	Come è stata stabilita tale inottemperanza:
1.	Mediante una decisione giudiziaria o amministrativa:
-	Tale decisione è definitiva e vincolante?
-	Indicare la data di sentenza di condanna o della decisione
-	Nel caso di una sentenza di condanna, se stabilita direttamente nella sentenza di condanna, la durata del periodo d’esclusione:

2.	In altro modo? Specificare:

d)	L’operatore economico ha ottemperato ai suoi obblighi, pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi maturati o multe?
	Imposte	Contributi previdenziali	

a)	[……………………..]
b)	[……………………..]

c1)    [   ] Sì   [   ] No
-	 [   ] Sì   [   ] No
-	[……………………..]
-	[……………………..]

c2)    […………………….] 

d)      [   ] Sì   [   ] No
In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate
[……………………………..]	

a)	  [……………………..]
b)	[……………………..]

c1)    [   ] Sì   [   ] No
-	 [   ] Sì   [   ] No
-	[……………………..]
-	[……………………..]

c2)    […………………….] 

d)      [   ] Sì   [   ] No
In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate
[……………………………..]	
Se la documentazione pertinente relativa al pagamento di imposte o contributi previdenziali è disponibile elettronicamente, indicare:	(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione)()
[…………………][…………………][…………………][…………………]

C: MOTIVI LEGATI A INSOLVENZA, CONFLITTO DI INTERESSI O ILLECITI PROFESSIONALI ()
Si noti che ai fini del presente appalto alcuni dei motivi di esclusione elencati di seguito potrebbero essere stati oggetto di una definizione più precisa nel diritto nazionale, nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara. Il diritto nazionale può ad esempio prevedere che nel concetto di “grave illecito professionale” rientrino forme diverse di condotta.	
Informazioni su eventuali situazioni di insolvenza, conflitto di interessi o illeciti professionali 	Risposta:	
L’operatore economico ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all’art.30, comma 3, del D.Lgs n. 50/2016 e s.m.i. – Obblighi in materia ambientale, sociale e del lavoro stabiliti dalla normativa europea e nazionale, dai contratti collettivi e dalle disposizioni internazionali elencate nell’allegato X del D.Lgs n.50/2016 e s.m.i (Art.80, comma 5, lett.a)?	[   ] Sì   [   ] No
	
	In caso affermativo, l’operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza del presente motivo di esclusione (autodisciplina o “Self-cleaning”)?
[   ] Sì   [   ] No
In caso affermativo, descrivere le misure adottate:
[…………………….]	
L’operatore economico si trova in una delle seguenti situazioni (art.80, comma 5, lett.b):
a)	fallimento, oppure
b)	è oggetto di una procedura di insolvenza o liquidazione, oppure
c)	Ha stipulato un concordato preventivo con i creditori, oppure
d)	Si trova in qualsiasi altra situazione analoga derivante da una procedura simile ai sensi di legge e regolamenti nazionali, oppure
e)	È in stato di amministrazione controllata, oppure
f)	Ha cessato le sue attività?
g)	E in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

In caso affermativo:
-	Fornire le informazioni dettagliate:

-	Indicare per quali motivi l’operatore economico sarà comunque in grado di eseguire il contratto, tenendo conto di quanto previsto dall’art.110, commi 3, 4 e 5 del d.lgs n.50/2016?
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	[   ] Sì   [   ] No

-	[……………………..]

-	[……………………..]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione):
      […………………][…………………][…………………][…………………]	
L’operatore economico si è reso colpevole di gravi illeciti professionali (art.80, comma 5, lett. c)?

In caso affermativo , fornire le informazioni dettagliate:	[   ] Sì   [   ] No

[……………………..]
	
	In caso affermativo, l’operatore economico ha adottato misure di autodisciplina o “Self-cleaning”)?
[   ] Sì   [   ] No
In caso affermativo, descrivere le misure adottate:
[…………………….]	
L’operatore economico ha sottoscritto accordi con altri operatori economici intesi a falsificare la concorrenza (art.80, comma 5, lett. e)?

In caso affermativo, fornire le informazioni dettagliate:	[   ] Sì   [   ] No

[……………………..]
	
	In caso affermativo, l’operatore economico ha adottato misure di autodisciplina o “Self-cleaning”)?
[   ] Sì   [   ] No
In caso affermativo, descrivere le misure adottate:
[…………………….]	
L’operatore economico è a conoscenza di qualsiasi conflitto di interessi () legato alla sua partecipazione alla procedura di appalto?

In caso affermativo, fornire le informazioni dettagliate:	[   ] Sì   [   ] No

[…………………….]
	
L’operatore economico o un’impresa a lui collegata ha fornito consulenza all’amministrazione aggiudicatrice o all’ente aggiudicatore o ha altrimenti partecipato alla preparazione della procedura d’appalto?
In caso affermativo, fornire le informazioni dettagliate:	[   ] Sì   [   ] No

[…………………….]	
L’operatore economico ha già avuto esperienza di cessazione anticipata di un precedente contratto di appalto pubblico, di un precedente contratto di appalto con un ente aggiudicatore o di un precedente contratto di concessione, oppure di imposizione di un risarcimento danni o altre sanzioni equivalenti in relazione a tale precedente contratto di appalto?

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate:	[   ] Sì   [   ] No

[……………………..]	
	In caso affermativo, l’operatore economico ha adottato misure di autodisciplina o “Self-cleaning”)?
[   ] Sì   [   ] No
In caso affermativo, descrivere le misure adottate:
[…………………….]	
L’operatore economico può confermare di:
a)	non essersi reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire le informazioni richieste per verificare l’assenza di motivi di esclusione o il rispetto dei criteri di selezione.
b)	di non aver occultato tali informazioni
c)	essere stato in grado di trasmettere senza indugio i documenti complementari richiesti da un’amministrazione aggiudicatrice o da un ente aggiudicatore, e
d)	non aver tentato di influenzare indebitamente il procedimento decisionale dell’amministrazione aggiudicatrice o dell’ente aggiudicatore, non aver tentato di ottenere informazioni confidenziali che possono conferirgli vantaggi indebiti nella procedura d’appalto, non aver fornito per negligenza informazioni fuorvianti che possono avere un’influenza notevole sulle decisioni riguardanti l’esclusione, la selezione o l’aggiudicazione?	[   ] Sì   [   ] No

D: ALTRI MOTIVI DI ESCLUSIONE PREVISTI DALLA LEGISLAZIONE NAZIONALE DELLO STATO MEMBRO DELL’AMMINISTRAZIONE AGGIUDICATRICE O DELL’ENTE AGGIUDICATORE
Motivi di esclusione previsti esclusivamente dalla legislazione nazionale 	Risposta:	
L’operatore economico è stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all’art.9, comma 2, lett.c) del d.lgs n.231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la PA compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art.14 del d.lgs n.81/2008 (art.80, comma 5, lett.f)?

In caso affermativo , fornire le informazioni dettagliate:	[   ] Sì   [   ] No

[……………………..]
	
L’operatore economico è iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l’iscrizione (art.80, comma 5, lett.g)?
	[   ] Sì   [   ] No

[……………………..]
	
L’operatore economico ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55. L’esclusione ha durata di un anno decorrente dall’accertamento
definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non e’ stata rimossa (art.80, comma 5, lett.h)?
	[   ] Sì   [   ] No

L’operatore economico è in regola con le disposizioni di cui all’art.17 della legge(art.80, comma 5, lett.g) – (art.80, comma 5, lett.i) del D.Lgs n.50/2016 e s.m.i.)?

E’  tenuta, in relazione alla l. 68/99, all'applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ed è in regola con le norme stesse, nonché ha ottemperato agli obblighi prescritti dalle stesse norme. l’ufficio competente è ________________ via___________ n. fax__________

non e’ assoggettata alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in quanto ha un numero di dipendenti inferiore a 15;

non e’ tenuta all’applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili perché, pur avendo un numero di dipendenti compreso fra 15 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dal 18.01.2000 o, se anche le ha effettuate, rientra nel periodo di esenzione dalla presentazione della certificazione;

non è tenuto all'applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili per la seguente motivazione: ________________________________________;	[   ] Sì   [   ] No

[   ]

[   ]

[   ]

[   ]	
L’operatore economico che, vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, ha denunciato i fatti all’autorità’ giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689 (art.80, comma 5, lett.l)?

La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all’ANAC, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell’Osservatorio.
	[   ] Sì   [   ] No

L’operatore economico si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto? (art.80, comma 5, lett.m)?

Nel caso in cui esista la situazione di controllo o di relazione le offerte devono essere imputabili ad un unico centro decisionale.
	[   ] Sì   [   ] No

L’operatore economico si trova nelle condizioni preclusive alla
partecipazione alla presente gara specificate all'art. 13 del D.L. 223 del 04/07/2006 convertito in legge n.248 del 04/08/2006;?
	[   ] Sì   [   ] No
	
Sussiste il divieto di contrarre con la Stazione Appaltante di cui all'articolo 53 comma 16- ter del D. Lgs. 165/2001 (attività successiva alla cessazione del rapporto di lavoro - pantouflage o
revolving door) in quanto l'impresa, società, consorzio o altro soggetto, non ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, non ha attribuito incarichi ad ex dipendenti della Stazione Appaltante, che hanno cessato il loro rapporto di lavoro da meno di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa Stazione Appaltante nei confronti della medesima società, impresa, consorzio o altro soggetto?	[   ] Sì   [   ] No

Parte IV: Criteri di selezione
In merito ai criteri di selezione (sezione ɑ o sezioni da A a D della presente parte) l’operatore economico dichiara che:                                                                              	
ɑ: INDICAZIONE GLOBALE PER TUTTI I CRITERI DI SELEZIONE
L’operatore economico deve compilare solo questo campo se l’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore ha indicato nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati che l’operatore economico può limitarsi a compilare la sezione ɑ della parte IV senza compilare nessun’altra sezione della parte IV:	
Rispetto di tutti i criteri di selezione richiesti:	Risposta:	
Soddisfa i criteri di selezione richiesti:	[   ] Sì   [   ] No	

A:IDONEITÀ
L’operatore economico deve fornire informazioni ai sensi del Disciplinare di gara.	
Idoneità:	Risposta:	

1)	Iscrizione in un registro commerciale o professionale tenuto nello Stato membro di stabilimento (in Italia il Registro della camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura per le attività oggetto del presente capitolato speciale d’appalto):

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:
	
      […………………]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
      […………………][…………………][…………………]

2)	Per appalti di servizi:

E’ richiesta una particolare autorizzazione di appartenenza a una particolare organizzazione per poter prestare il servizio di cui trattasi nel Paese di stabilimento dell’operatore economico?

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:

Di essere in possesso dell’iscrizione da almeno 5 (cinque) anni nel Registro degli intermediari assicurativi e riassicurativi, sez. B) “mediatori di assicurazione o di riassicurazione, altresì denominati broker” di cui all’art. 109 D.Lgs. 7 settembre 2005 n. 209 e Regolamenti ISVAP (ora IVASS) 16/10/2006 n. 5 e s.m.i. o analogo Registro istituito presso il paese di stabilimento, nonché prova dell’avvenuta annotazione nell’Elenco annesso al Registro di cui al citato art. 109 D.Lgs. 209/2005:
[   ] Sì   [   ] No 
      
In caso affermativo, specificare quale documentazione e se  l’operatore economico ne dispone: 
[   ] Sì   [   ] No 

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[…………………][…………………][…………………]	

B: CAPACITÀ ECONOMICA E FINANZIARIA
L’operatore economico deve fornire informazioni ai sensi del Disciplinare di gara	
Capacità economica e finanziaria	Risposta:	
1a) Il fatturato annuo (“generale”) dell’operatore economico per il numero di esercizi richiesto nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente:

e/o,

1b) Il fatturato annuo medio dell’operatore economico per il numero di esercizi richiesti nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente ():

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:
	Esercizio:[…..….]  fatturato […….....]  […] valuta
Esercizio:[…..….]  fatturato […….....]  […] valuta
Esercizio:[…..….]  fatturato […….....]  […] valuta

(numero esercizi, fatturato medio):
[………….] , [………….....][…] valuta

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione):
[…………………][…………………][…………………]
	
2a) Il fatturato annuo (“specifico”) dell’operatore economico nel settore di attività oggetto nell’appalto e specificato nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente:

e/o,

2b) Il fatturato annuo medio dell’operatore economico nel settore per il numero di esercizi specificato nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è il seguente ():

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:

	Esercizio:[…..….]  fatturato […….....]  […] valuta
Esercizio:[…..….]  fatturato […….....]  […] valuta
Esercizio:[…..….]  fatturato […….....]  […] valuta

(numero esercizi, fatturato medio):
[………….] , [………….....][…] valuta

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione):
[…………………][…………………][…………………]
	
3)	Se le informazioni relative al fatturato (generale o specifico) non sono disponibili per tutto il periodo richiesto, indicare la data di costituzione o di avvio delle attività dell’operatore economico:	[…………………]	
4)	Per quanto riguarda gli indici finanziari () specificati  nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara, l’operatore economico dichiara che i valori attuali degli indici richiesti sono i seguenti:

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:

	(indicazione dell’indice richiesto, come rapporto tra x e y (), e  valore)
[…………….] , [………….....] ()

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione):
 […………………][…………………][…………………]
	
5)	L’importo assicurato dalla copertura contro i rischi professionali è il seguente: 

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:

	 [….....][…] valuta

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione):
 […………………][…………………][…………………]
	
6)	Per quanto riguarda gli eventuali altri requisiti economici o finanziari specificati nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara, l’operatore economico dichiara che:

Se la documentazione pertinente eventualmente specificata nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara è disponibile elettronicamente, indicare:	

[……]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
 […………………][…………………][…………………]	

C: CAPACITÀ TECNICHE E PROFESSIONALI
L’operatore economico deve fornire informazioni ai sensi del Disciplinare di gara	
Capacità tecniche e professionali	Risposte:	
1a) unicamente per gli appalti pubblici di lavori:
Durante il periodo di riferimento () l’operatore economico ha eseguito i seguenti lavori del tipo specificato:

Se la documentazione pertinente sull’esecuzione e sul risultato soddisfacenti dei lavori più importanti è disponibile per via elettronica, indicare:
	Numero anni (questo periodo è specificato nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara):
[……………………]
Lavori: […………………..]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione):
 […………………][…………………][…………………]
	
1b) Unicamente per gli appalti pubblici di forniture e di servizi:

Durante il periodo di riferimento, l’operatore economico ha consegnato le seguenti principali (almeno 3) forniture del tipo specificato o prestato i seguenti principali servizi del tipo specificato: indicare nell’elenco gli importi, le date e i destinatari pubblici:

	Numero di anni (periodo specificato nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara):
[………………….]

Descrizione	
Importi	
Date	
Destinatari	

	

	

	

	

	

	

	
2)  Può disporre dei seguenti tecnici o organismi tecnici (), citando in particolare quelli responsabili del controllo della qualità:

Nel caso di appalti pubblici di lavori l’operatore economico potrà disporre dei seguenti tecnici o organismi tecnici per l’esecuzione dei lavori:	[………………….]

[………………….]
	
3)    Utilizza le seguenti attrezzature tecniche e adotta le seguenti misure per garantire la qualità e dispone degli strumenti di studio e ricerca indicati in seguito:
	[…………………]	
4)    Potrà applicare i seguenti sistemi di gestione e di tracciabilità della catena di approvvigionamento durante l’esecuzione dell’appalto:	[…………………]	
5)    Per la fornitura di prodotti o le prestazioni di servizi complessi o, eccezionalmente, di prodotti o servizi richiesti per una finalità particolare:
       
       L’operatore economico consentirà l’esecuzione di verifiche () delle sue capacità di produzione o capacità tecnica e, se necessario, degli strumenti di studio e di ricerca di cui egli dispone, nonché delle misure adottate per garantire la qualità?

[  ] Sì   [   ] No	
6)    Indicare i titoli di studio e professionali di cui sono in possesso:
a.	Lo stesso prestatore di servizi o imprenditore,
e/o  (in funzione dei requisiti richiesti nell’avviso o bando pertinente o nei documenti di gara)

b.	I suoi dirigenti

a)	[…………………]

b)	[…………………]	
7)    L’operatore economico potrà applicare durante l’esecuzione dell’appalto le seguenti misure di gestione ambientale:
	[…………………]	
8) L’organico medio annuo dell’operatore economico e il numero dei dirigenti  negli ultimi tre anni sono i seguenti:	Anno, organico medio annuo:
[…………………],[…………………..…],
[…………………],[…………………..…],
[…………………],[…………………..…],
Anno, numero di dirigenti
[…………………],[…………………..…],
[…………………],[…………………..…],
[…………………],[…………………..…],
	
9)   Per l’esecuzione dell’appalto l’operatore economico disporrà delle attrezzature, del materiale e dell’equipaggiamento tecnico seguenti:	[…………………]	
10) L’operatore economico intende eventualmente subappaltare () la seguente quota (espressa in percentuale) dell’appalto:	[…………………]	
11)  Per gli appalti pubblici di forniture:

L’operatore economico fornirà i campioni, le descrizioni o le fotografie dei prodotti da fornire, non necessariamente accompagnati dalle certificazioni di autenticità, come richiesti;

       se applicabile, l’operatore economico dichiara inoltre che provvederà a fornire le richieste di certificazioni di autenticità.

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:

[  ] Sì   [   ] No

[  ] Sì   [   ] No

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione):
 […………………][…………………][…………………]
	
12)  Per gli appalti pubblici di forniture:

L’operatore economico può fornire i richiesti certificati rilasciati da istituti o servizi ufficiali incaricati del controllo della qualità, di riconosciuta competenza, i quali attestino la conformità di prodotti ben individuati mediante riferimenti alle specifiche tecniche o norme indicate nell’avviso  o bando pertinente  o nei documenti di gara?
In caso negativo, spiegare perché e precisare di quali altri mezzi di prova dispone:

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:

[  ] Sì   [   ] No

[………………..]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione):
 […………………][…………………][…………………]
	
13)  Per quanto riguarda gli eventuali altri requisiti tecnici e professionali specificati nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara, l'operatore economico dichiara di:

a)	aver prestato il servizio di brokeraggio assicurativo a favore di almeno n. 15 (quindici) differenti destinatari pubblici nel triennio 2015/2016/2017, di cui almeno n. 3 capoluoghi di provincia con popolazione pari ad almeno 80.000 abitanti.
	[……]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione): 
[…………..][……….…][………..…]	

D: SISTEMI DI GARANZIA DELLA QUALITÀ E NORME DI GESTIONE AMBIENTALE
L’operatore economico deve fornire informazioni ai sensi Disciplinare di Gara.	

Sistemi di garanzia della qualità e norme di gestione ambientale	Risposta:	
L’operatore economico potrà presentare certificati rilasciati da organismi indipendenti per attestare che egli soddisfa determinate norme di garanzia della qualità, compresa l’accessibilità per persone con disabilità?

In caso negativo, spiegare perché e precisare di quali altri mezzi di prova relativi al sistema di garanzia della qualità si dispone:

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:
	[  ] Sì   [   ] No

[………………..][………………..]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione):
 […………………][…………………][…………………]	
L’operatore economico potrà presentare certificati rilasciati da organismi indipendenti per attestare che egli rispetta determinati sistemi o norme di gestione ambientale?

In caso negativo, spiegare perché e precisare di quali altri mezzi di prova relativi ai sistemi o norme di gestione ambientale si dispone:

Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:	[  ] Sì   [   ] No

[………………..][………………..]

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione):
 […………………][…………………][…………………]	

Parte V: Riduzione del numero di candidati qualificati
L’operatore economico deve fornire informazioni solo se l’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore ha specificati i criteri e le regole, obiettivi e non discriminatori, da applicare per limitare il numero di candidati  che saranno invitati a presentare un’offerta o a partecipare al dialogo. Tali informazioni, che possono essere accompagnate da condizioni relative ai (tipi di) certificati o alle forme di prove documentali da produrre eventualmente, sono riportate nell’avviso o bando  pertinente  o nei documenti di gara ivi citati.
Solo per le procedure ristrette, le procedure competitive con negoziazione, le procedure di dialogo competitivo e i partenariati per l’innovazione:	
L’operatore economico dichiara:
Riduzione del numero	Risposta:	
Di soddisfare i criteri e le regole, obiettivi e non discriminatori, da applicare per limitare il numero di candidati, come di seguito indicato:

Se sono richiesti determinati certificati o altre forme di prove documentali, indicare per ciascun documento se l’operatore economico dispone dei documenti richiesti:

Se alcuni di tali certificati o altre forme di prove documentali sono disponibili elettronicamente (), indicare per ciascun documento:

	[…………………]

[  ] Sì   [   ] No ()

(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione , riferimento preciso della documentazione):
 […………………][…………………][…………………] ()

Parte VI: Dichiarazioni finali
Il sottoscritto/I sottoscritti  dichiara/dichiarano formalmente che le informazioni riportate nelle precedenti parti da II a V sono veritiere e corrette e che il sottoscritto/I sottoscritti  è consapevole/sono consapevoli  delle conseguenze di una grave falsità.
Il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente di essere in grado di produrre, su richiesta e senza indugio, i certificati e le altre forma di prove documentali del caso, con le seguenti eccezioni:
a)	se l’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore hanno la possibilità di acquisire direttamente la documentazione complementare accedendo a una banca dati nazionale che sia disponibile gratuitamente in un qualunque Stato membro (), oppure
b)	 a decorrere al più tardi dal 18 ottobre 2018 () l’amministrazione aggiudicatrice o l’ente aggiudicatore sono già in possesso della documentazione in questione.
Il sottoscritto/I sottoscritti  autorizza/autorizzano formalmente la stazione appaltante Città di Alessandria  ad accedere ai documenti complementari alle informazioni, di cui [alla parte/alla sezione/al punto o ai punti] del presente documento di gara unico europeo, ai fini della [identificare la procedura d’appalto: (descrizione sommaria, estremi della pubblicazione nella Gazzetta ufficiale dell’Unione europea, numero di riferimento)].

Data, luogo e firma/firme [………………………………]