Al SUAP del Comune di
	_____________________________	
Compilato a cura del SUAP:

Pratica	________________________	
		del	________________________	

Indirizzo
_____________________________________

PEC / Posta elettronica

_____________________________________

	Protocollo	________________________	
	
COMUNICAZIONE:
 Cessazione di attività 
 Sospensione temporanea di attività	

Comunicazione di cessazione o sospensione temporanea per l’esercizio dell’attività di autoriparatore 

Scheda Anagrafica 

1 – DATI DEL DICHIARANTE			

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     sesso |__|
Nato/a a  _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|                         cittadinanza __________________________________________
estremi del documento di soggiorno   _________________________________________    (se cittadino non UE)   
rilasciato da _____________________________________________________ il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| 
scadenza  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato _______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica _____________________________  Telefono fisso / cellulare  _____________________
in qualità di            Titolare               Legale rappresentante          Altro _______________________________	

2 – DATI DELLA DITTA/SOCIETA’/IMPRESA			

Denominazione (nome della ditta o azienda o ragione sociale) ________________________________________________________________________
Forma giuridica  ______________________________________________
codice fiscale / p. IVA ______________________________________________
Informazione indispensabile all’accesso alle banche dati

 iscritta alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ________________________________ prov. |__|__|  n. REA   |__|__|__|__|__|__|__| 
 non ancora iscritta
 non necessita di iscrizione al R.I. della C.C.I.A.A. 

con sede legale in:
Comune ______________________________ prov. |__|__|         Stato _______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
Telefono fisso / cell. ______________________________ fax.    ______________________________
PEC  _______________________________________________________	
Altro domicilio elettronico per invio
delle comunicazioni inerenti la pratica _______________________________________________________

3 – DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO
(compilare in caso di conferimento di procura)			

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   
Nato/a a  _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
 il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato ______________________________
indirizzo ____________________________________________   n.  _________    C.A.P.        |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ___________________________________________________________________  
Telefono fisso / cellulare  __________________________________________________________________

in qualità di           
 Procuratore/delegato                             
 Agenzia per le imprese                   Denominazione_______________________________________________        	

4 – DATI DELL’ATTIVITA’/INTERVENTO	

Differenziato per tipologia di procedimento (vd. Esempio esercizio di vicinato).

INDIRIZZO DELL’OFFICINA
Compilare se diverso da quello della ditta/società/impresa	

Via/piazza   ____________________________________________________________________ n. _______________
Comune _________________________________________________________    prov. |__|__|  C.A.P. |__|__|__|__|__| 
Stato ________________________   Telefono fisso / cell. ______________________ fax.    ______________________

DATI CATASTALI 	

Foglio n. ________________   map. ________________   (se presenti) sub. ________________  sez. ________________  
Catasto:    ¨  fabbricati 	

CESSAZIONE / SOSPENSIONE TEMPORANEA 	

Il/la sottoscritto/a COMUNICA:
   la cessazione dell’attività di: __________________________________________________________________
   la sospensione temporanea dell’attività di: ______________________________________________________

già avviata con la SCIA/DIA/autorizzazione prot./n._________________________ del |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

Nel caso di cessazione:
  Cessazione contestuale alla comunicazione
  Cessazione con decorrenza dal |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

Nel caso di sospensione temporanea:
  Sospensione contestuale alla comunicazione
  Sospensione con decorrenza dal |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| al |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|	

   Data____________________              Firma_______________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP.
Titolare del trattamento: SUAP di _____________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data____________________              Firma____________________________________________________

Quadro riepilogativo della documentazione allegata

Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
	Procura/delega	Nel caso di procura/delega a presentare la comunicazione 	
	Copia del documento di identità del/i titolare/i	Nel caso in cui la segnalazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura