PROTOCOLLO

BOLLO
€.14,62

3/PS

	Al Sig. Sindaco
	del Comune di Alessandria
	Ufficio Polizia Amministrativa

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE
PER PUBBLICO SPETTACOLO/TRATTENIMENTO TEMPORANEO 
IN LOCALI O AREE CON CAPIENZA COMPLESSIVA
SUPERIORE A 200 PERSONE(¹)
Artt. 68, 69 e 80 R.D. 773/31 (T.U.L.P.S.) 

Il sottoscritto/la sottoscritta
cognome______________________________________ nome__________________________________ 
C.F. __________________________________
data di nascita:______/______/______ cittadinanza_____________________________ sesso M     F  
luogo di nascita: _________________________________________ (Prov._____ ) Stato_____________
residenza:__________________________________________ ( Prov. _____ ) C.A.P.________________ 
via_____________________________________________________________ n._________
e_mail__________________________@________________ Tel.______________ Fax.______________
 in qualità di:

 titolare dell’omonima impresa individuale
P.I. ____________________________
con sede in_________________________________________ (Prov._____ ) C.A.P.________________
via_____________________________________________________ n._________ Tel.______________
iscrizione al Registro Imprese CCIAA di____________________________ n._______ dal____________

 legale rappresentante della società / presidente dell’associazione
____________________________________________________________________________________
C.F. __________________________________     P.I. ____________________________ 
con sede in_________________________________________ (Prov._____ ) C.A.P.________________
via_____________________________________________________ n._________ Tel.______________
iscrizione al Registro Imprese CCIAA di____________________________ n._______ dal____________

(¹) Questo Modulo deve essere utilizzato esclusivamente per i locali e gli impianti con capienza complessiva superiore a 200 persone presenti contemporaneamente a seguito di verifica dalla Commissione Comunale di Vigilanza che attesta la rispondenza del locale o dell’impianto alle regole tecniche stabilite dal Ministero dell’Interno (Art.141 TULPS).

CHIEDE          
il rilascio dell’autorizzazione allo svolgimento di pubblico spettacolo/trattenimento ai sensi ex artt. 68, 69 e 80 T.U.L.P.S. denominato _______________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ che si terrà
	nei giorni	________________________________ 
	dalle ore	___________	alle ore    ___________		

•	all’aperto nell’area 	in località 	_________________________________________________
	via/piazza	_________________________________________________
•	di proprietà privata (allegare copia del Nulla Osta del proprietario)
•	pubblica (provvedere alla richiesta di occupazione temporanea di suolo pubblico)

•	nei locali 	nominativo	_________________________________________________
	via/piazza	_________________________________________________

DICHIARA      
ai sensi e per gli effetti dell’art. 3 del D.P.R. 26 aprile 1992 n. 300 e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 (barrare la casella che interessa):

•	che detto locale è già in possesso della licenza di agibilità art. 80 TULPS per l’attività di pubblico spettacolo/trattenimento n. _______________ del ______________________
•	che l’attività verrà esercitata utilizzando esclusivamente le stesse strutture, in possesso di agibilità con validità biennale rilasciata a seguito di verbale della Commissione di Vigilanza del __________ e, a tale scopo, dichiara che nulla sarà modificato
•	 (in caso di musica) di aver richiesto  tramite l’ufficio Ambiente del Comune di Alessandria  l’autorizzazione temporanea in deroga ai limiti di rumorosità di cui alla Legge 447/1995 e L.R. 52/2000

•	di non aver riportato condanne di cui agli artt. 11 e 92 del TULPS (R.D. 773/31) e di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale, né di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive modificazioni (antimafia)
•	che il programma della manifestazione rispetta la vigente normativa in materia igienico-sanitaria, ambientale, di inquinamento acustico e le norme di viabilità stradale nonché ogni altra disposizione vigente;
•	di essere in regola quanto al rispetto delle norme sulla sicurezza antincendio;
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

N.B. Ai fini del rilascio dell’autorizzazione per pubblico spettacolo il richiedente dovrà adempiere IN OGNI CASO  ad ogni prescrizione che la commissione di Vigilanza Pubblici Spettacoli riterrà opportuna disporre ai fini della sicurezza pubblica.

Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/03.

Alessandria, ______________________	_____________________________________  
	(firma)

DOCUMENTI ALLEGATI al fine di ottenere il parere di agibilità della Commissione Comunale di Vigilanza:
•	copia del documento di identità del richiedente
•	programma dettagliato della manifestazione (eventi, orari ecc.)
•	planimetria in scala adeguata del locale o area con esatta individuazione dei vani aperti e chiusi al pubblico e le singole destinazioni di ciascuno, la posizione delle strutture montate, delle vie di fuga e di tutte le informazioni necessarie ai fini della sicurezza
•	relazione tecnico-descrittiva dettagliata a firma di un tecnico abilitato contenente: le descrizione del locale/area e la sua rispondenza alle regole tecniche stabilite dal Ministero dell’Interno, le leggi e le norme tecniche a cui si fa riferimento, la descrizione delle strutture e degli impianti utilizzati, il numero degli addetti, l’affollamento massimo previsto e quello consentito in rapporto alle vie di fuga, i materiali e gli arredi presenti con l’indicazione della classe di reazione al fuoco, i dati sulle vie di esodo e il numero di uscite, le tipologie e la qualità dei servizi igienici, i mezzi e le attrezzature di prevenzione e spegnimento incendi
•	certificati di reazione al fuoco degli arredi e materiali impiegati
•	progetti impianti elettrici aggiuntivi
•	certificati di omologazione dei materiali utilizzati
•	progetto  e calcoli relativi ad eventuale palco o torri
•	certificati di conformità alla regola d’arte di tutti gli impianti
•	verifiche dei carichi sospesi
•	certificati di collaudo delle strutture
•	Prima dell’inizio della manifestazione l’organizzatore dovrà essere in possesso dei documenti sottostanti che dovranno essere  trasmessi al Comune nel più breve tempo possibile:
-	dichiarazione d’esecuzione a regola d’arte degli impianti rilasciata da ditta installatrice/tecnico abilitato (L. 46/1990 – D.M. 19/8/1996, Titolo IX c.3)
-	dichiarazione di corretto montaggio delle strutture allestite, rilasciata dalla ditta installatrice/tecnico abilitato

PER IL SOPRALLUOGO CONTATTARE
cognome______________________________________ nome__________________________________ 
data di nascita:____/____/_____ luogo di nascita: ___________________________________ (Prov.___ )
residenza:__________________________________________ ( Prov. _____ ) C.A.P.________________ 
via_____________________________________________________________ n._________
e_mail___________________________________________@___________________________________ 
Tel. ______________________________________ Fax. ______________________________________
 
Le attrezzature saranno pronte dal ___________________________ dalle ore ____________________

Alessandria, ______________________	_____________________________________  
	(firma)