PROTOCOLLO

BOLLO
€.14,62

1/PS

	Al Sig. Sindaco
	del Comune di Alessandria
	Ufficio Polizia Amministrativa

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER PUBBLICO SPETTACOLO/TRATTENIMENTO 
DI MODESTA ENTITÁ ALL’APERTO IN AREE O PIAZZE(¹)
Artt. 68 e 69 R.D. 773/31 (T.U.L.P.S.) 
Il sottoscritto/la sottoscritta
cognome______________________________________ nome__________________________________ 
C.F. __________________________________
data di nascita:______/______/______ cittadinanza_____________________________ sesso M     F  
luogo di nascita: _________________________________________ (Prov._____ ) Stato_____________
residenza:__________________________________________ ( Prov. _____ ) C.A.P.________________ 
via_____________________________________________________________ n._________
e_mail__________________________@________________ Tel.______________ Fax.______________
in qualità di:

 titolare dell’omonima impresa individuale
P.I. ____________________________
con sede in_________________________________________ (Prov._____ ) C.A.P.________________
via_____________________________________________________ n._________ Tel.______________
iscrizione al Registro Imprese CCIAA di____________________________ n._______ dal____________
 legale rappresentante della società / presidente dell’associazione
____________________________________________________________________________________
C.F. __________________________________     P.I. ____________________________ 
con sede in_________________________________________ (Prov._____ ) C.A.P.________________
via_____________________________________________________ n._________ Tel.______________
iscrizione al Registro Imprese CCIAA di____________________________ n._______ dal____________
CHIEDE          
il rilascio dell’autorizzazione allo svolgimento di pubblico spettacolo/trattenimento ex artt. 68 e 69 T.U.L.P.S. denominato _________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________ che si terrà
•	nei giorni ___________________________ dalle ore___________ alle ore    ___________	
•	all’aperto nell’area 	in località 	_________________________________________________
	via/piazza	_________________________________________________
•	di proprietà privata (allegare copia del Nulla Osta del proprietario)
•	pubblica (provvedere alla richiesta di occupazione temporanea di suolo pubblico)

(¹) Questo Modulo deve essere utilizzato esclusivamente per le manifestazioni all’aperto che non sono soggette alle norme contenute nel D.M. 19/08/1996 “Approvazione della regola tecnica di prevenzione per la progettazione, costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo” e s.m.i.

DICHIARA      
                  
ai sensi e per gli effetti dell’art. 3 del D.P.R. 26 aprile 1992 n. 300 e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 (barrare la casella che interessa):

•	che sarà installato un palco di altezza non superiore a m.0,80
•	che non sarà installato alcun palco
•	che saranno installate apparecchiature elettriche, comprese quelle di amplificazione sonora, in luogo non accessibile al pubblico
•	che non sarà installato impianto elettrico aggiuntivo
•	 (in caso di musica) di aver richiesto  tramite l’ufficio  Ambiente del Comune di Alessandria  l’autorizzazione temporanea in deroga ai limiti di rumorosità di cui alla Legge 447/1995 e L.R. 52/2000

•	di non aver riportato condanne di cui agli artt. 11 e 92 del TULPS (R.D. 773/31) e di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale, né di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive modificazioni (antimafia)
•	che il programma della manifestazione rispetta la vigente normativa in materia igienico-sanitaria, ambientale, di inquinamento acustico e le norme di viabilità stradale nonché ogni altra disposizione vigente;
•	che la  manifestazione si svolge in area all’aperto sulla quale  non verranno installate strutture per lo stazionamento o il contenimento del pubblico e pertanto non soggette alle norme contenute nel D.M. 19/08/1996 “Approvazione della regola tecnica di prevenzione per la progettazione, costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo” e s.m.i.
•	di essere in regola quanto al rispetto delle norme sulla sicurezza antincendio;
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/03.

Alessandria, ______________________	_____________________________________  
	(firma)

DOCUMENTI ALLEGATI:
•	copia del documento di identità del richiedente
•	nel caso di installazione di strutture (gazebo, palco inf. 80 cm ecc.) e/o apparecchiature elettriche dovrà essere prodotta la relativa documentazione (collaudo statico, certificato di corretto montaggio, certificazione di reazione del fuoco dei materiali utilizzati comunque combustibili, dichiarazione di conformità dell’impianto elettrico, ecc.)