Comunicazione variazioni / integrazioni Albo fornitori beni e servizi in economia
Comune di Alessandria
(da presentare solo in caso di variazioni/integrazioni delle dichiarazioni/informazioni già fornite)

	Al Comune di Alessandria
  	Settore Affari Generali, Economato, Contratti,
Politiche Culturali e Sociali
Via San Giovanni Bosco 53/55
15121 – ALESSANDRIA
PEC: comunedialessandria@legalmail.it 

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________________ (Prov. ____) il __/__/____
codice fiscale __________________________, residente a ________________________________
(Prov. ____) Via/P.zza____________________________________________________n° ________, 
in qualità di  ______________________________________________________________________
della Ditta/Società_________________________________________________________________
con sede legale in Via/P.zza __________________________________________________n°______
Cap ___________ Città ___________________________________________________ (Prov.____ )
Partita Iva _________________________ telefono _______________ fax ____________________ e-mail __________________________ PEC _____________________________________________
iscritto alla C.C.I.A.A. di __________________________Data registrazione C.C.I.A.A. ____________
iscritto/a all'Albo Fornitori di beni e servizi per le seguenti categorie merceologiche:
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C H I E D E

l'inserimento delle modifiche (variazioni e/o integrazioni) di seguito indicate all'Albo Fornitori di
beni e servizi del Comune di Alessandria :
(specificare se trattasi di variazioni o integrazioni o entrambe)
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A L L E G A

la seguente documentazione variata e/o integrativa:
(allegare documentazione, comprovante le variazioni intervenute rispetto a quelle indicate in sede di richiesta di iscrizione all'Albo Fornitori)
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Si dichiara che : tranne le variazioni e/o integrazioni elencate nel presente “MODULO C” sono confermati tutti i dati forniti e le dichiarazioni (comprese le eventuali dichiarazioni sostitutive di certificazioni e di atti di notorietà) presentate in sede di richiesta di iscrizione all'Albo.
Si autorizza il trattamento dei dati, finalizzato esclusivamente all'espletamento delle procedure previste per il rinnovo dell'iscrizione all'albo fornitori di beni e servizi in economia del comune di Alessandria, ai sensi del Decreto Legislativo n° 196/2003 e s.m.i.

Si allega fotocopia di un valido documento di riconoscimento in corso di validità.

Luogo e data __________________________________ 

Firma (per esteso e leggibile)

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