Domanda di iscrizione all'Elenco degli operatori economici (Albo fornitori beni e servizi) del Comune di Alessandria 

	Al Comune di Alessandria
  	Settore Affari Generali, Economato, Contratti,
Politiche Culturali e Sociali
Via San Giovanni Bosco 53/55
15121 – ALESSANDRIA
PEC: comunedialessandria@legalmail.it 

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________________ (Prov. ____) il __/__/____
codice fiscale __________________________, residente a ________________________________
(Prov. ____) Via/P.zza____________________________________________________n° ________, 
in qualità di  ______________________________________________________________________
della Ditta/Società_________________________________________________________________
con sede legale in Via/P.zza __________________________________________________n°______
Cap ___________ Città ___________________________________________________ (Prov.____ )
Partita Iva _________________________ telefono _______________ fax ____________________ e-mail __________________________ PEC _____________________________________________
iscritto alla C.C.I.A.A. di __________________________Data registrazione C.C.I.A.A. ____________
dopo aver attentamente preso visione e piena conoscenza ed accettato incondizionatamente, obbligandosi ad osservare le clausole, le condizioni ed in generale tutto il contenuto e le disposizioni dell'Avviso Pubblico per l'istituzione del nuovo Albo Fornitori di beni e servizi in economia del Comune di Alessandria, compresa tutta la documentazione richiamata e citata, e di aver verificato il possesso di tutti i requisiti richiesti ai fini dell'iscrizione,

C H I E D E

L’iscrizione della Ditta/Società sopra citata all'ALBO FORNITORI DI BENI E SERVIZI IN ECONOMIA DEL COMUNE DI ALESSANDRIA
per la/le seguente/i sezione/i :
[  ] SEZIONE 1 – FORNITORI DI BENI
[  ] SEZIONE 2 – PRESTATORI DI SERVIZI
e per le categorie merceologiche e relative classi indicate nell’Allegato ___, contrassegnate con una “X” nella quarta colonna. 

Si allega la seguente documentazione :
□   Autocertificazione ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, nel rispetto delle disposizioni di cui all’art. 80 del D. Lgs. 50/2016 e s.m. e i.“Codice dei contratti pubblici” (Modulo B);
□  Elenco delle  categorie/classi merceologiche per le quali si richiede l’iscrizione (Elenco B);
□  Fotocopia di un valido documento di riconoscimento in corso di validità

Il sottoscritto è consapevole che l’inserimento dei dati relativi alla Ditta non è vincolante per il Comune stesso nella scelta dell’affidamento delle forniture e delle prestazioni di servizi.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza della responsabilità penale cui può incorrere in caso di dichiarazione mendace, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445.

A U T O R I Z Z A

il trattamento dei dati, finalizzato esclusivamente all'espletamento delle procedure previste per l'iscrizione all'Albo Fornitori di beni e servizi in economia del Comune di Alessandria, ai sensi del Decreto Legislativo n° 196/2003 e s.m.i.

D I C H I A R A 

1)	di aver attentamente preso visione e piena conoscenza e di accettare incondizionatamente, obbligandosi ad osservare, anche ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 1341 e 1342 c.c., le clausole, le condizioni e, in generale, tutto il contenuto e le disposizioni dell'Avviso Pubblico per l'istituzione e l'aggiornamento dell'Elenco degli operatori economici (Albo Fornitori di beni e servizi) del Comune di Alessandria, compresi i relativi allegati e tutta la documentazione richiamata e citata, e di aver verificato il possesso di tutti i requisiti richiesti ai fini dell'iscrizione all'Albo;
2)	di  essere  non essere iscritto e abilitato nel Mercato Elettronico della PA  nei bandi inerenti le categorie merceologiche di cui si richiede l’iscrizione;
3)	che ai propri dipendenti viene applicato il seguente contratto collettivo ________________________________________________; n° dipendenti ________;
4)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'art. 17 della Legge n° 55/1990;
5)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di forniture di beni e servizi affidate dal Comune di Alessandria, di non aver commesso un errore grave nell'esercizio dell'attività professionale e di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse;
6)	di non aver reso false dichiarazioni e prodotto falsa documentazione in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure d'appalto pubbliche, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio dei Contratti Pubblici di lavori, forniture e servizi;
7)	di non essere stato coinvolto in risoluzioni contrattuali o revoche dell'aggiudicazione in occasione di forniture o servizi relativi alle categorie merceologiche per cui è richiesta l'iscrizione, di non avere in corso una procedura in merito ed, in generale, di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative previste per l'iscrizione all'Albo Fornitori;
8)	di essere nella condizione d’inviare fattura elettronica per la Pubblica Amministrazione come previsto dal DM 55 del 3/4/2013 senza alcun onere a carico del Comune di Alessandria, e di essere a conoscenza che la Legge di stabilità per l’anno 2015 n. 190/2014 all’art. 1, comma 629, lettera b, stabilisce che le pubbliche amministrazioni acquirenti di beni e servizi, ancorché non rivestano la qualità di soggetto passivo dell’IVA, devono versare direttamente all’Erario l’imposta sul valore aggiunto addebitata dai fornitori (Split payment);
9)	di essere a conoscenza delle disposizioni relative alla stipulazione dei contratti pubblici dettate dall’ dell’art. 32, c. 14 D. Lgs 50/2016;
10)	di essere a conoscenza del Regolamento recante Codice di Comportamento dei dipendenti pubblici, e conformemente a quanto stabilito dall’art 2, comma 3, del DPR 16 aprile 2013, n. 62: le pubbliche amministrazioni di cui all'articolo 1, comma 2, del decreto legislativo n. 165 del 2001 estendono, per quanto compatibili, gli obblighi di condotta previsti dal presente codice a tutti i collaboratori o consulenti, con qualsiasi tipologia di contratto o incarico e a qualsiasi titolo, ai titolari di organi e di incarichi negli uffici di diretta collaborazione delle autorità politiche, nonché nei confronti dei collaboratori a qualsiasi titolo di imprese fornitrici di beni o servizi e che realizzano opere in favore dell'amministrazione”;
11)	 di impegnarsi a rispettare e a far rispettare i contenuti del Patto d'integrità in materia di contratti pubblici, allegato alla Deliberazione di Giunta Comunale n. 163 del 08/06/2016 del Comune di Alessandria.

Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare tempestivamente al Comune di Alessandria qualsiasi
variazione dei dati sopra dichiarati.

La presente istanza viene sottoscritta digitalmente ai sensi del D. Lgs n. 82/2005 (Codice Amministrazione Digitale) in formato pdf. p7m.”.

Luogo e data __________________________________ 

Firma 

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