Modello B

                                          Evento calamitoso aprile 2009
         Contributo per l’ autonoma sistemazione di nuclei famigliari evacuati

		          Al Comune di

		_______________________

Il sottoscritto …………………………..………….…………………… nato a ……………….….……….. il..……………residente in Comune di…………………….……………., località ………………………… Via……………….……..……….…………n…………codice fiscale … ....... …………….…….….…… avendo avuto l’abitazione principale, sita in codesto Comune, ove dimorava abitualmente e continuativamente, distrutta o sgomberata a seguito di dichiarazione di totale o parziale inagibilità a seguito degli eventi calamitosi verificatisi nel mese di aprile 2009

CHIEDE

di beneficiare del contributo mensile previsto dalle disposizioni vigenti per provvedere all’autonoma sistemazione del nucleo familiare.

A tal fine dichiara

1)	che alla data del ……..………… dimorava in modo abituale e stabile nell’alloggio sito in Comune di ………………………. Località………….……….. Via …………………..…………. n. ……..;

2)	che tale alloggio è stato distrutto o dichiarato totalmente o parzialmente inagibile con ordinanza sindacale n. ………………… del ……………………..

3)	che il proprio nucleo familiare convivente nell’alloggio suddetto è così composto:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4)	che ha provveduto all’autonoma sistemazione del predetto nucleo familiare mediante:

affitto in altro alloggio situato in Comune di …………………Via………………………..n…….

oppure

altra sistemazione alloggiativa (indicare quale) …………………………………………….. in Comune di……………………..………………. Via ……………………………………………… n. …………………….

5)	che la suddetta autonoma sistemazione è avvenuta a decorrere dal giorno …………...,    per un periodo presunto di mesi ……………………..

Il sottoscritto dichiara inoltre di rinunciare espressamente alla richiesta e/o utilizzazione di alloggi provvisori messi a disposizione dalla Pubblica Amministrazione o da altri Enti in conseguenza dell’assegnazione del contributo richiesto con la presente istanza.

Data ……………………………

				FIRMA

		……………………………………….