Regione Piemonte									Modello A

Evento calamitoso aprile 2009
Contributo per il pronto rientro dei privati nelle abitazioni

		         Al Comune di
		     ______________

Il sottoscritto ……………………………………………… nato a …………….. il ………………………… Residente a ………………………………….., Via …………………………………………………n. …… Tel. …………………….…………….., codice fiscale ……………………………………………………… In qualità di:     ם  proprietario           ם  comproprietario          ם  usufruttuario           ם  affittuario
 ם  amministratore o rappresentante delegato di condominio (per le parti comuni)
consapevole delle sanzioni stabilite dalla legge per chi attesta il falso, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

di aver riportato, in conseguenza degli eventi calamitosi del mese di Aprile 2009:

DANNI PRESUNTI AD IMMOBILE– sito in ……………………………………………………………….
					Indirizzo/Località

………………………………………………………………………………………………………………………………
	Comune			Provincia

VALUTABILI in €

In cifre		in lettere

DESCRIZIONE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DANNI PRESUNTI A BENI MOBILI

VALUTABILI in €

In cifre		in lettere

DESCRIZIONE
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DANNI PRESUNTI A BENI MOBILI REGISTRATI

VALUTABILI in €

In cifre		in lettere

DESCRIZIONE
Autovettura (marca e tipo) ………………………………………anno di immatricolazione…………………... Altro…………………………………………………………………………………………………...………….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………...…………...

(compilare una scheda per ogni immobile o unità immobiliare)

I DANNI SONO COPERTI DA ASSICURAZIONE 

SI	NO	

Il sottoscritto si riserva di formulare specifica istanza di contributo nel caso in cui siano disponibili benefici per il ristoro dei danni e 

Data ……………………………
				FIRMA

                                                                                …………………………………………..

RICHIESTA DI CONTRIBUTO PER IL PRONTO RIENTRO NELLE ABITAZIONI DANNEGGIATE

Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………………...
In base alla stima dei danni sopra dichiarata,

CHIEDE

di poter ottenere il contributo previsto, al fine di favorire il rapido rientro a casa del proprio nucleo familiare, composto da n…………………. componenti.
Pertanto il sottoscritto, consapevole delle sanzioni stabilite dalla legge per chi attesta il falso, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

che le spese indispensabili e urgenti al fine di un rapido rientro in abitazione sono così stimabili:

per i seguenti beni immobili:…...…………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………euro …………………………..

per i seguenti beni mobili:…..……………………………………………………………………………….. :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………euro…………………………….

che, per quanto riguarda i beni immobili, le relative fatture quietanzate saranno consegnate al Comune entro il 30.11.2009, consapevole che le somme non spettanti dovranno essere restituite.

Data ………………………………….

					Firma

		……………………………………………………