MODELLO DI RELAZIONE TECNICO DESCRITTIVA DA ALLEGARE ALLA NOTIFICA DI INIZIO/VARIAZIONE ATTIVITA’ – Reg. CE 852/2004 

RELAZIONE TECNICO DESCRITTIVA  di locali, impianti e attrezzature dell’esercizio di: 

.. Produzione, preparazione 
.. Confezionamento 
.. Somministrazione 
.. Deposito
...altro (specificare)……………………………………….
sito in……………………… Via………………………………………………………… n…… 
Ditta ………………………………………………………………………………………………… 
L’attività in oggetto consiste in: …………………………………………………………………… 
(specificare ad es: gastronomia , pasticceria, gelateria, panetteria, pastificio, caseificio, ristorante, pizzeria, spaghetteria, paninoteca, birreria, bar, ecc.) 

La disposizione dei locali e la loro destinazione d’uso sarà quella indicata nell’allegata planimetria in scala 1/……, aggiornata, datata e firmata dal sottoscritto/dal tecnico incaricato. 

I LOCALI, in numero di………, sono dotati delle seguenti caratteristiche igienico-sanitarie 
(per ciascun locale pertinente all’esercizio specificare le seguenti caratteristiche:ubicazione, superficie, altezza, aerazione, pavimentazione, pareti, dispositivi di protezione dall’ingresso di roditori, insetti, ecc.): 

DISPENSA/DEPOSITO MATERIE PRIME 					 
Ubicazione: fuori terra 								SI .. NO … 
Se NO specificare 
Superficie mq………….. altezza m…………….. 
Aerazione : naturale 									SI .. NO … 
Se artificiale specificare apparecchiatura e n. ricambi d’aria/ora……………………… 
Pavimentazione (specificare materiale)……………………………………………………. 
Pareti (specificare il materiale) …………………………………………………………….. 
Dispositivi di protezione da insetti, roditori, ecc. 					SI .. NO … 

LABORATORIO DI PRODUZIONE 
Ubicazione: fuori terra 								SI .. NO … 
Se NO specificare ……………………………..………………….. 
Superficie mq………….. altezza m…………….. 
aerazione : naturale									SI .. NO … 
Se artificiale specificare apparecchiatura e caratteristiche tecniche:
…………………………………………………………………………………………………… 
Pavimentazione (specificare materiale)……………………………………………………. 
Pareti (specificare il materiale)……………………………………………………………… 
Dispositivi di protezione da insetti, roditori, ecc. 					SI .. NO … 

LABORATORIO DI CONFEZIONAMENTO 
Ubicazione: fuori terra 								SI .. NO … 
Se NO specificare ……………………………..………………….. 
Superficie mq………….. altezza m…………….. 
Aerazione : naturale 									SI .. NO … 
Se artificiale specificare apparecchiatura e caratteristiche tecniche:
…………………………………………………………………………………………… 
Pavimentazione (specificare materiale)……………………………………………………. 
Pareti (specificare il materiale)……………………………………………………………… 
Dispositivi di protezione da insetti, roditori, ecc. 					SI .. NO … 

DEPOSITO PRODOTTI FINITI 
Ubicazione: fuori terra 								SI .. NO … 
Se NO specificare ……………………………..………………….. 
Superficie mq………….. altezza m…………….. 
Aerazione : naturale 									SI .. NO … 
Se artificiale specificare apparecchiatura e n. ricambi d’aria/ora……………………… 
Pavimentazione (specificare materiale)……………………………………………………. 
Pareti (specificare il materiale)……………………………………………………………… 
Dispositivi di protezione da insetti, roditori, ecc. 					SI .. NO ... 

SALA DI SOMMINISTRAZIONE E/O VENDITA 
Ubicazione: fuori terra 								SI .. NO … 
Se NO specificare ……………………………..………………….. 
Superficie mq………….. altezza m…………….. 
Aerazione : naturale 									SI .. NO … 
Se artificiale specificare apparecchiatura e caratteristiche tecniche:
……………………………………………………………………………………………………. 
Pavimentazione (specificare materiale)…………..………………………………………… 
Pareti (specificare il materiale)……………………………………………………………… 
Dispositivi di protezione da insetti, roditori, ecc. 					SI .. NO … 

SERVIZI IGIENICI DEL PERSONALE 
Ubicazione: fuori terra 								SI .. NO … 
Se NO specificare ……………………………..………………….. 
Superficie mq………….. altezza m…………….. 
Aerazione: 
• Naturale 										SI .. NO … 
• se artificiale specificare apparecchiatura e n. ricambi d’aria/ora		 	SI .. NO …
………………………………………………………………………………………………….. 
pavimentazione………………………………..…..pareti……………………………………… 
accessori:
antibagno con porta a chiusura automatica 						SI .. NO .. 
lavabo con erogazione a comando non manuale 					SI .. NO .. 
distributore di sapone liquido 							SI .. NO .. 
asciugamani non riutilizzabili o elettrici 						SI .. NO .. 
SPOGLIATOIO       								SI .. NO .. 
N…..armadietti individuali a doppio scomparto ubicati in…………………………………..

divisi per sesso 									SI .. NO ..
in numero sufficiente per il personale presente 					SI .. NO ..

SERVIZI IGIENICI AD USO ESCLUSIVO DEGLI AVVENTORI               SI .. NO .. 

Ubicazione: 
all’interno dell’esercizio, non comunicanti direttamente con 
i locali di lavorazione deposito o vendita 						SI .. NO ..
Se NO specificare ……………………………..………………….. 
Superficie mq………….. altezza m…………….. 
Aerazione: 
• naturale 										SI .. NO .. 
• artificiale con estrattore in grado di assicurare almeno 5 ricambi d’aria/ora 	SI .. NO .. 

pavimentazione……………………………..pareti …………………………………….. 

LE ATTREZZATURE a disposizione dell’attività sono: 
- per lo stoccaggio delle materie prime 	n. ………….bancali 
    	n. ………….scaffalature 
n. .…………apparecchiature refrigeranti (specificare) 
…………………………………….. 
n. ………….altro (specificare) ……………… 
- per la cottura 				n. ……….…cucina alimentata a :  gas metano .. 
        gas GPL .. 
        elettrica .. 
         altro .. 

n. ………….cappa collegate a canna fumaria autonoma 
sfociante sopra il tetto, adeguatamente coibentata 
e comunque realizzata secondo le norme di buona 
tecnica. 
n…………….Forno (specificare)…………………… 
installato a norma e collegato a canna fumaria autonoma sfociante sopra il tetto 
n……………….brasiera
n……………….friggitrice
n. ………………cuoci pasta
n……………….altro

-per la lavorazione 				n………….piani di lavoro (specificare il materiale)
						……………………………………………………..
						n…………lavelli (specificare il materiale)……….
						…………………………………………………….
						n………..   ………………………………………..

-per il confezionamento 			n. ……….termosaldatrice
						n…………   ……………………………………….

-per la conservazione dei prodotti, pronti per il consumo: 
								per azione del freddo………………….
								…………………………………………
								…………………………………………
								Altro…………………………………..

- per la pulizia di utensili e stoviglie 				n………….lavastoviglie
								n………….lavelli
								n. ………..altro(specificare……………
								………………………………………..
Gli ARREDI a disposizione dell’attività 
-per riporre utensili, stoviglie e pentolame puliti 	n………….armadi chiusi (specificare il materiale)………………………………
	…………………………………………
	n……….altro…………………………. 

- per la raccolta dei rifiuti 	n. ………….contenitore azionabile           mediante pedale e con sacco di raccolta non riciclabile 
n. ………… …………………… 
LOCALE ARMADIO per la detenzione delle sostanze 
non destinate all’alimentazione (es.detersivo) 		SI .. NO …. 

OSSERVAZIONI_________________________________________________________________ 

Alessandria   , lì_________________ In fede ___________________________