Spettabile 
SISP-ASL AL
Sede di Alessandria 
Via Venezia 6
15100 ALESSANDRIA

RICHIESTA PARERE IGIENICO-SANITARIO

Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________

in qualità di_____________________________________________________________________

richiede il parere igienico-sanitario per il proprio ambulatorio/studio medico

________________________________________________________________________________  (indicare la tipologia specialistica)

con sede in______________________________________________________________________

Si allega alla presente:

a)	certificato di iscrizione all’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri del Medico esercente e responsabile della struttura (con data non anteriore ai sei mesi rispetto alla richiesta).
b)	Planimetria dei locali timbrata e firmata da tecnico autorizzato.
c)	Copia della certificazione di conformità degli impianti alla ex Legge 46/90( N.B.per impianti elettrici CEI 64.8/7)
d)	Copia del modulo ARPA integrativo da allegare alla dichiarazione di conformità per la messa in servizio dell'impianto elettrico in sostituzione degli allegati obbligatori, qualora siano  previsti lavoratori dipendenti.
e)	Elenco attrezzature con relative schede tecniche.
f)	Relazione tecnica riguardante le fasi della attività che prevedono procedure di disinfezione e sterilizzazione.
g)	Ricevuta attestante il pagamento dei Diritti Sanitari pari a Euro 130,00.

_______________________, lì_____________

                      									     FIRMA
     
 									_______________________  

RECAPITO TELEFONICO
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SCHEMA dei Requisiti Strutturali 
1)	Sala/e  per l'esecuzione delle prestazioni non inferiore ai 12mq, dotata di area separata per spogliarsi per garantire privacy dell'utente e di lavabo con comandi non manuali.
2)	Spazio attesa con adeguato numero di posti a sedere.
3)	Spazio per accettazione ed attività amministrativa.
4)	Servizio igienico per utenti limitrofo a sala d'attesa, può essere in comune con servizio igienico per il personale purché sia convenientemente arredato e sia previsto uno spazio/locale spogliatoio personale. 
5)	Spazio/locale per refertazione
6)	Spazio/locale per deposito materiale pulito
7)	Spazio/locale per deposito materiale sporco.
8)	Spazio/armadi per materiale d'uso, attrezzature, strumentazioni.

Per informazioni contattare il Servizio Igiene Sanità Pubblica ASL AL tel: 0131/306933

Esempio di Relazione tecnica riguardante le fasi di disinfezione e sterilizzazione:

All'interno dell'ambulatorio esiste/non esiste apposito locale adibito a sterilizzazione.
Tale ambiente (se esiste) è suddiviso in due settori: sporco-pulito.
Tale ambiente non necessita perché……………… Pertanto le uniche procedure di disinfezione e sterilizzazione da  mettere in atto riguarderanno…………………

Il materiale sporco consiste in…………. 
Il materiale sporco prodotto nelle zone operative viene depositato in/ eliminato in…….

Le principali fasi della procedura di sterilizzazione  consisteranno in :
Decontaminazione mediante………….
Lavaggio mediante………………….
Asciugatura mediante………………
Quindi nel settore pulito il materiale viene suddiviso, controllato quindi confezionato oppure………….. secondo la seguente modalità…………
Il materiale viene quindi posto nell'autoclave che possiede le seguenti caratteristiche.
L'avvenuta sterilizzazione viene documentata mediante opportuni indicatori di sterilizzazione………ovvero i cicli di validazione dell’autoclave vengono eseguiti ……e vengono registrati………
Il materiale scaricato dall'autoclave viene stoccato in/distribuito nei vari ambienti operativi in……

Il/gli materiale/strumenti (elenco sporco e pulito) viene/vengono manipolato/i………………..

Le superfici o le attrezzature di lavoro che possono esser venute a contatto con materiale infetto vengono trattate…………al cambio di paziente oppure ogni………

Il personale operante provvederà al cambio di ogni paziente …….(alla detersione delle mani, all'utilizzo di guanti sterili monouso ,ecc…..)

I pazienti verranno dotati oppure utilizzeranno……………………………

La pulizia degli ambienti di lavoro verrà effettuata…………….