AL COMUNE DI ALESSANDRIA
DIREZIONE SERVIZI DEMOGRAFICI E TRIBUTI
UFFICIO TIA TARES E TARI E GESTIONE ENTRATE TRIBUTARIE
PIAZZA GIOVANNI XXIII 6
15121 ALESSANDRIA (AL)
DOMANDA DI RATEIZZAZIONE

Io sottoscritto / a __________________________________________________________________
Nato / a   a _______________________________ il _____________________________________
Residente in _____________________________via______________________________  n°_____
CAP ______________________ Codice   fiscale ______________________________________ 
Tel.____________________________________cell._____________________________________
E mail__________________________________pec______________________________________

Nel riconoscere il proprio debito nei confronti del Comune di Alessandria per euro _____________

a seguito di  ______________________________ così come da atto allegato alla presente richiesta,

CHIEDO

la rateizzazione  in  n°________    rate  delle somme richieste dal Comune  in quanto non sono in grado di pagare il debito in  un’unica soluzione per le seguenti ragioni: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine allego alla presente:
-	fotocopia atto di cui si richiede la rateizzazione
-	fotocopia di documento d’identità
-	eventuale documentazione attestante la situazione di difficoltà economica (es. ISEE…)
Il presente Modulo può essere inviato anche per posta ordinaria o certificata ovvero consegnata all’Ufficio Protocollo del Comune di Alessandria – Piazza Libertà 1 – Lato Via Verdi.

Alessandria  lì 
Firma del richiedente                                                                                

.......................................................

Esente da autentica della firma ai sensi dell’ art. 46 DPR 445 28/12/2000, esente da imposta di bollo ai sensi dell’ art. 37 comma  1 e 2 DPR 445 28/12/2000. 

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