Marca da bollo 16,00 Euro

Al Comune di Alessandria
Piazza della Libertà, 1
15121 Alessandria

FACSIMILE DI DICHIARAZIONE DA INSERIRE NELLA BUSTA A)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA INDETTA PER LA CONCESSIONE A TITOLO ONEROSO DEL SERVIZIO DI SOMMINISTRAZIONE DI BEVANDE CALDE, FREDDE E ALIMENTI PRECONFEZIONATI, DA EFFETTUARSI MEDIANTE DISTRIBUTORI AUTOMATICI ALL’INTERNO DI APPOSITI SPAZI NELLE VARIE SEDI DEL COMUNE DI ALESSANDRIA – CIG 6794755.
Parte I – INFORMAZIONI SULL’OPERATORE ECONOMICO 	
Sezione A - Informazioni sull’operatore economico 	

Il/la sottoscritto/a....................................................................................................................................................
nato a ............................................   (Provincia ................. ) il ..........................................................................
residente a ………………………............................................................................... (provincia..................) in
Via................................................................................................................................................ n. .............
in qualità di ………………………………………………………………………………………………………… 
dell'Impresa ………………………………........................................................................................................
sede  legale ......................................................................................................................................................
sede operativa (se diversa) .........................................................................................................................................................................
codice fiscale......................................................  partita I.V.A. ........................................................................
indirizzo P.E.C. (Posta Elettronica Certificata)....................................................................................................
fax................................................................................... tel..............................................................................
CHIEDE 
1)	di voler partecipare alla procedura negoziata per la concessione del servizio in oggetto come: 
•	Imprenditore/Ditta singola, sia individuale che società (anche Cooperativa) o Consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lett. a) e b), D. Lgs. n. 50/2016; 
•	Consorzio Stabile di cui all'art. 45, comma 2, lett. c), D. Lgs. n. 50/2016; 
•	Ditta partecipante ad un raggruppamento temporaneo di concorrenti di cui all’art. 45, comma 2, lett. d), D. Lgs. n. 50/2016; 
•	Ditta consorziata ad un Consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 2602 del codice civile ai sensi dell’art. 45, comma 2, lett. e) del D.Lgs. n. 50/2016; 
•	Ditta, indicata all’art. 45, comma 2, lett. f) del D.Lgs. n. 50/2016, facente parte di un’aggregazione di imprese aderente al contratto di rete ex art. 3, comma 4-ter, del D.L. n.5/2009, convertito con modificazioni dalla L. n. 33/2009; 
e a tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47, D.P.R. 445/00, consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76, dello stesso D.P.R., le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste di decadenza dei benefici eventualmente conseguiti,
DICHIARA
2)	
 (in caso di R.T.I. costituiti o costituendi, nonché di consorzi costituendi), che la partecipazione alla presente procedura viene effettuata dalle seguenti Imprese:
__________________(indicare il ruolo: mandante/mandataria),
__________________(indicare il ruolo: mandante/mandataria),
le quali, a corredo della presente dichiarazione, sottoscritta da tutte le imprese raggruppande/consorziande ovvero dall’impresa mandataria in caso di R.T.I. già costituiti, attestano la parte delle prestazioni contrattuali che ciascuna impresa raggruppata e/o raggruppanda/consorzianda, assume all’interno del R.T.I./Consorzio nella seguente misura 
Impresa
mandataria/
mandante	
Attività o servizio di competenza
	
Quota di partecipazione
(percentuale)	

.........................................	
.........................................	
__% 	

.........................................	
.........................................	
__% 	

1.	 (in caso di R.T.I. o Consorzi non costituiti) di autorizzare la mandataria a presentare un’unica offerta e, pertanto, abilitando la medesima a compiere in nome e per conto anche di questa Impresa ogni attività per la procedura di gara (presentazione documentazione sottoscritta dalle raggruppande, invio e ricezione delle comunicazioni da e per la stazione appaltante, ecc.), necessaria ai fini della partecipazione alla procedura, fermo restando, in ogni caso, che le dichiarazioni indicate nella documentazione e, comunque, l’offerta verranno sottoscritte da questa Impresa congiuntamente con le altre imprese raggruppande;
2.	(in caso di R.T.I. o Consorzi non costituiti) che le imprese in raggruppamento si impegnano, in caso di aggiudicazione del contratto, a costituire R.T.I./Consorzio conformandosi alla disciplina di cui al D.Lgs. n. 50/2016 e s.m. e i., conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata mandataria la quale stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate;

Sezione B - Informazioni sui rappresentanti dell’operatore economico
(articolo 80, comma 3, del decreto legislativo n. 50 del 2016)
(ripetere il numero di volte necessario nell’appendice 1)
	
Nome e cognome		 in carica	[]	
Codice fiscale (oppure, in alternativa) luogo e data di nascita		
Posizione o	 titolare 	 presidente C.d.A.	 amministratore	 consigliere delegato	
Titolo ad agire o	 socio con poteri di rappresentanza o poteri contrattuali	 procuratore speciale	
Rappresentanza	 altro (specificare)	

Sezione C - Informazioni sull’affidamento sulle capacità di altri soggetti []	
L’operatore economico fa affidamento sulle capacità di altri soggetti per soddisfare i criteri di selezione (Ricorre all’AVVALIMENTO)?	 SI	 NO	

Sezione D - Informazioni su volontà di subconcessione 	
L’operatore economico intende ricorre alla SUBCONCESSIONE?	 SI	 NO	
In caso affermativo, indicare le parti del servizio che s’intende subconcedere.			

Parte II – MOTIVI DI ESCLUSIONE 	
Sezione A – Motivi legati a condanne penali
(articolo 80, comma 1, del decreto legislativo n. 50 del 2016)
(ripetere il numero di volte necessario nell’appendice 2)	
a)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis o al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'art. 74 del d.P.R. n. 309 del 1990, dall’art. 291-quater del d.P.R. n. 43 del 1973 e dall'art. 260 del decreto legislativo n. 152 del 2006, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'art. 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; 
b)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’art. 2635 del codice civile; 
c)	frode ai sensi dell'art. 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; 
d)	delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; 
e)	delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'art. 1 del decreto legislativo n. 109 del 2007; 
f)	sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite col decreto legislativo n. 324 del 2014; 
g)	ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione.	
L’operatore economico ovvero una persona indicata all’articolo 80, comma 3, del decreto legislativo n. 50 del 2016 (da elencare nella Sezione B della Parte II o nell’appendice 1) sono stati condannati con sentenza definitiva per uno dei motivi indicati sopra, con sentenza pronunciata non più di cinque anni fa o in seguito alla quale sia ancora applicabile un periodo di esclusione stabilito direttamente nella sentenza?	 SI	 NO	
In caso affermativo, indicare:
a) data della condanna		Quali punti tra quelli suindicati (da a a g)	a)      b)     c) 
d)      e)     f)     g)	
motivi della condanna		
b) nomi delle persone condannate		
c) durata del periodo di esclusione se stabilita direttamente nella sentenza di condanna		
In caso di sentenze di condanna, l’operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza di un pertinente motivo di esclusione 
(autodisciplina o «Self-Cleaning» ex articolo 80, commi 7 e 8 del d.lgs. n. 50 del 2016)?	 SI	 NO	
In caso affermativo, descrivere		
le misure adottate		

Sezione B – Motivi legati al pagamento di imposte o contributi previdenziali
(articolo 80, comma 4, del decreto legislativo n. 50 del 2016)	
L’operatore economico ha soddisfatto tutti gli obblighi relativi al pagamento di imposte o contributi previdenziali, sia nel paese dove è stabilito sia nello Stato dell'amministrazione aggiudicatrice, se diverso dal proprio paese? (In caso di risposta positiva procedere oltre)	 SI	 NO	
In caso negativo, indicare:	Imposte	Contributi previdenziali	
a) Stato membro interessato			
b) di quale importo si tratta			
c) come è stata stabilita tale inottemperanza			
1) mediante una decisione giudiziaria o amministrativa:			
- tale decisione è definitiva e vincolante?			
- data della sentenza o della decisione			
2) in altro modo, specificare quale?			
d)	L'operatore economico ha ottemperato ai suoi obblighi, pagando o Impegnandosi In modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi maturati o multe?	 SI	 NO	 SI	 NO	
			
In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate:			

Sezione C – Motivi legati a insolvenza, conflitto di interessi o illeciti professionali
(articolo 80, comma 5, del decreto legislativo n. 50 del 2016)	
L'operatore economico ha violato, per quanto di sua conoscenza, obblighi applicabili in materia di diritto ambientale, sociale e del lavoro (art. 80, comma 5, lettera a))?	 SI	 NO	
	In caso affermativo, ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza del motivo di esclusione (autodisciplina o «Self-Cleaning»)?	 SI	 NO	
	In caso affermativo, descrivere		
	le misure adottate		
L'operatore economico si trova in una delle seguenti situazioni?
(articolo 80, comma 5, lettera b)). (In caso di risposta negativa procedere oltre)	 SI	 NO	
a) 	fallimento	 SI	 NO	
b) 	è oggetto di una procedura di insolvenza o di liquidazione	 SI	 NO	
c) 	ha stipulato un concordato preventivo con i creditori	 SI	 NO	
d) 	si trova in qualsiasi altra situazione analoga derivante da una procedura simile	 SI	 NO	
e) 	è in stato di amministrazione controllata	 SI	 NO	
f) 	ha cessato le sue attività	 SI	 NO	
	In caso affermativo fornire informazioni dettagliate		
	Indicare per quali motivi l'operatore economico sarà comunque in grado di eseguire il contratto, tenendo conto delle norme e misure nazionali applicabili in relazione alla prosecuzione delle attività 		
L'operatore economico si è reso colpevole di gravi illeciti professionali?
(articolo 80, comma 5, lettera c))	 SI	 NO	
Ad esempio:
a)	significative carenze nell'esecuzione di un precedente contratto che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni;
b)	tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio;
c)	fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione ovvero l'omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione.			
	In caso affermativo fornire informazioni dettagliate		
	In caso affermativo, ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza del motivo di esclusione (autodisciplina o «Self-Cleaning»)?	 SI	 NO	
	In caso affermativo, descrivere		
	le misure adottate		
L'operatore economico ha sottoscritto accordi con altri operatori intesi a falsare la concorrenza?	 SI	 NO	

La partecipazione dell'operatore economico determina una situazione di conflitto di interesse, non diversamente risolvibile? (articolo 80, comma 5, lettera d))	 SI	 NO	
Si ha conflitto d’interesse quando il personale di una stazione appaltante o di un prestatore di servizi che, anche per conto della stazione appaltante, interviene nello svolgimento della procedura di aggiudicazione può influenzarne, in qualsiasi modo, il risultato, ha, direttamente o indirettamente, un interesse finanziario, economico o altro interesse personale che può essere percepito come una minaccia alla sua imparzialità e indipendenza nel contesto della procedura. In particolare, costituiscono situazione di conflitto di interesse quelle che determinano l'obbligo di astensione previste dall'art.6  del d.P.R. n. 62 del 2013.			
	In caso affermativo, fornire		
	informazioni dettagliate		
L'operatore economico o un'impresa a lui collegata ha fornito consulenza alla amministrazione aggiudicatrice o ha partecipato alla preparazione della procedura? 
(articolo 80, comma 5, lettera e))	 SI	 NO	
Si ha una distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento degli operatori economici nella preparazione della procedura d'appalto non possa essere risolta con misure meno intrusive. Si ha coinvolgimento qualora un operatore economico o un’impresa ad esso collegata abbia fornito consulenze, relazioni o altra documentazione tecnica, o abbia altrimenti partecipato alla preparazione della procedura di aggiudicazione. 			
	In caso affermativo, fornire		
	informazioni dettagliate che provino la non alterazione della concorrenza		

Sezione D – Altri motivi di esclusione previsti dalla legislazione nazionale
(art. 80, comma 2, art. 80, comma 5, lettere f), g), h), i), l) e m), del d.lgs. n. 50 del 2016	
Per l’operatore economico sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'art. 67 del decreto legislativo n. 159 del 2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 84, comma 4, del medesimo decreto legislativo?	 SI	 NO	
L'operatore economico è stato soggetto alla sanzione interdittiva o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione?	 SI	 NO	
	art. 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo n. 231 del 2001	 SI	 NO	
	art. 14 del decreto legislativo n. 81 del 2008	 SI	 NO	
	altro, indicare quale:		 SI	 NO	
L'operatore economico è iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione?	 SI	 NO	
L'operatore economico è in regola con le norme sul diritto al lavoro dei soggetti diversamente abili ai sensi della legge n. 68 del 1999?	 SI	 NO	
L'operatore economico è oggetto di comunicazione, pubblicata sul sito informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC, per non aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, pur essendo stato vittima di cui agli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'art. 7 del decreto-legge n. 152 del 1991, n. 152, convertito dalla legge n. 203 del 1991?	 SI	 NO	

L'operatore economico si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura, in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili a un unico centro decisionale?	 SI	 NO	

L'operatore economico si impegna a rispettare e far rispettare, nonché, in caso di aggiudicazione, a sottoscrivere e far sottoscrivere, i seguenti atti disponibili sul profilo di committente e comunque all’indirizzo web indicato dalla documentazione di gara []			
L’operatore economico si impegna a rispettare e a far rispettare i contenuti del Patto d'integrità in materia di contratti pubblici, allegato alla Deliberazione di Giunta Comunale n. 163 del 08/06/2016.	 SI	 NO	

Parte III – DICHIARAZIONI FINALI 	

Il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente che le informazioni riportate nelle precedenti parti sono veritiere e corrette e che il sottoscritto/i sottoscritti è consapevole/sono consapevoli delle conseguenze di una grave falsità.
Il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente:
•	di aver preso visione e di accettare espressamente, senza riserva o condizione alcuna, tutte le disposizioni contenute nel presente Disciplinare e nel Capitolato Speciale e relativi allegati; 
•	di aver preso esatta cognizione della natura del servizio, nonché di tutte le circostanze generali e particolari, nessuna esclusa, che possono influire sulla prestazione del servizio, e di considerarle tali da consentire l’offerta che sta per fare, che giudica pertanto remunerativa;
•	di assumere a proprio carico tutti gli oneri assicurativi  previdenziali di legge, di osservare le orme vigenti in tema di sicurezza sul lavoro e di retribuzione dei lavoratori dipendenti;
•	di essere disponibile, in caso di aggiudicazione, a dare inizio all’esecuzione della prestazione anche in pendenza della formale stipulazione del contratto, nei casi previsti dalla vigente normativa;
•	di essere consapevole che è facoltà dell’Amministrazione Comunale non procedere alla concessione del servizio, sospendere, di rinviare o annullare l’intero procedimento, senza che questa possa determinare alcuna aspettativa o diritto nei partecipanti;
•	che il domicilio eletto, per il ricevimento di ogni comunicazione relativa alla procedura (art. 76 D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.), è l’indirizzo PEC (posta elettronica  certificata) in intestazione riportato;
•	di acconsentire trattamento dei propri dati personali, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 e s. m. e i., per tutte le fasi procedurali.
Il sottoscritto/I sottoscritti, allega alla presente istanza:
a.	garanzia provvisoria resa con le modalità e prescrizioni di cui all’art. 93 del d.lgs. 50/2016 e s. m. e i.;
b.	dichiarazione di un fideiussore contenente l’impegno a rilasciare la garanzia fideiussoria  definitiva  di cui all’art. 103 del d.lgs. 50/2016 e s. m. e i., fatto salvo quanto previsto all’art. 93, comma 8, del codice;
c.	copia del disciplinare sottoscritto in ogni pagina per accettazione;
d.	copia del capitolato sottoscritto in ogni pagina per accettazione;
e.	documentazione comprovante l’avvenuto versamento del contributo a favore dell’ Autorità Nazionale Anticorruzione pari Euro 20,00;
f.	"PASSOE" firmato;
g.	 (eventuale) in caso di ricorso all’avvalimento, dichiarazioni e documenti richiesti dall’articolo 89 del d.lgs. n. 50/2016 e s.m. e i.;
h.	(eventuale nel caso di R.T.I. o consorzio costituito) mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferita alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata;
i.	(eventuale nel caso di R.T.I. o consorzio non ancora costituito) la dichiarazione d’impegno a costituirsi in caso di affidamento del servizio, con l’indicazione dell’impresa mandataria, delle mandanti e con l’indicazione della quota percentuale di partecipazione, nonché l’impegno a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio delle mandanti. tale dichiarazione dovrà essere firmata dai rappresentanti legali di ciascuna impresa;
Si allega, inoltre, al fine di accelerare la procedura amministrativa,  la documentazione idonea a dimostrare il possesso dei requisiti di partecipazione dichiarati nell’avviso pubblico, ed in particolare: 
1.	In caso di soggetto non tenuto all’obbligo d’iscrizione alla C.C.I.A.A., copia dell’Atto costitutivo e Statuto;
2.	certificazione di qualità UNI EN ISO 9001:2008, in corso di validità;
3.	certificazione HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point), in corso di validità;
4.	dichiarazione di solidità economica e finanziaria dell’impresa, rilasciata in originale o copia conforme all’originale da n. 1 istituto bancario;
5.	estratto dell’ultimo Bilancio chiuso ed approvato da cui si evince il fatturato globale d'impresa;
6.	estratto dei bilanci chiusi ed approvati relativi gli anni 2014-2015-2016, da cui si evince il fatturato relativo ai servizi oggetto della procedura;
7.	elenco recante le esperienze vantate negli anni 2014-2015-2016: il nominativo e recapito telefonico, fax, e–mail del referente dell’ente/privato presso cui è stato svolto il servizio, la data di inizio e fine del servizio stesso e importo del fatturato conseguito.
Il sottoscritto/l sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente di essere In grado di produrre, su richiesta e senza Indugio, eventuali ulteriori certificati e prove documentali, con le seguenti eccezioni:
a)	se l’amministrazione aggiudicatrice ha la possibilità di acquisire direttamente la documentazione complementare accedendo a una banca dati nazionale che sia disponibile gratuitamente in un qualunque stato membro, oppure
b)	l’amministrazione aggiudicatrice è già in possesso della documentazione in questione.

Il sottoscritto/l sottoscritti autorizza/autorizzano formalmente l'amministrazione aggiudicatrice, ad accedere ai documenti complementari alle informazioni riportate nella presente dichiarazione. 

Data _____________ luogo _______________ 

Il sottoscritto sottoscrive 	
	in nome e per conto proprio e, per quanto di conoscenza, dei soggetti cessati individuati nell’Allegato 1	
	in nome e per conto proprio e di tutti i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del decreto legislativo n. 50 del 2016, indicati nell’Appendice 1, attualmente in carica, ai sensi dell’art. 47, comma 2, del d.P.R. n. 445 del 2000, ivi compresi, per quanto di conoscenza, dei soggetti cessati individuati nella citata Appendice 1	
Firma del primo dichiarante:		
Solo se il soggetto individuato nella Parte I, sezione B, del presente documento, NON sottoscrive anche per tutti gli altri soggetti ai sensi dell’art. 47, comma 2, del d.P.R. n. 445 del 2000, gli altri soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del decreto legislativo n. 50 del 2016, indicati nell’Appendice 1, attualmente in carica, devono sottoscrivere il documento unitamente al primo sottoscrittore dichiarante.	
Firme degli altri dichiaranti:		

APPENDICE 1 – alla Sezione B della Parte I - Informazioni sui rappresentanti dell’operatore economico in aggiunta e diversi da quelli di cui alla Sezione B della Parte I
(articolo 80, comma 3, del decreto legislativo n. 50 del 2016)	
	
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (oppure, in alternativa) luogo e data di nascita		
Posizione o	 titolare 	 presidente C.d.A.	 amministratore	 consigliere delegato	
Titolo ad agire o	 socio di società di persone/socio accomandatario di s.a.s.	 procuratore speciale	
Rappresentanza	 socio maggioritario []	 direttore tecnico	 __________________	
	
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (oppure, in alternativa) luogo e data di nascita		
Posizione o	 titolare 	 presidente C.d.A.	 amministratore	 consigliere delegato	
Titolo ad agire o	 socio di società di persone/socio accomandatario di s.a.s.	 procuratore speciale	
Rappresentanza	 socio maggioritario 	 direttore tecnico	 __________________	
	
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (oppure, in alternativa) luogo e data di nascita		
Posizione o	 titolare 	 presidente C.d.A.	 amministratore	 consigliere delegato	
Titolo ad agire o	 socio di società di persone/socio accomandatario di s.a.s.	 procuratore speciale	
Rappresentanza	 socio maggioritario 	 direttore tecnico	 __________________	
	
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (oppure, in alternativa) luogo e data di nascita		
Posizione o	 titolare 	 presidente C.d.A.	 amministratore	 consigliere delegato	
Titolo ad agire o	 socio di società di persone/socio accomandatario di s.a.s.	 procuratore speciale	
Rappresentanza	 socio maggioritario 	 direttore tecnico	 __________________	
	
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (oppure, in alternativa) luogo e data di nascita		
Posizione o	 titolare 	 presidente C.d.A.	 amministratore	 consigliere delegato	
Titolo ad agire o	 socio di società di persone/socio accomandatario di s.a.s.	 procuratore speciale	
Rappresentanza	 socio maggioritario 	 direttore tecnico	 __________________	
	
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (oppure, in alternativa) luogo e data di nascita		
Posizione o	 titolare 	 presidente C.d.A.	 amministratore	 consigliere delegato	
Titolo ad agire o	 socio di società di persone/socio accomandatario di s.a.s.	 procuratore speciale	
Rappresentanza	 socio maggioritario 	 direttore tecnico	 __________________	
APPENDICE 2 – alla Sezione A della Parte II – 
Motivi legati a condanne penali in aggiunta e diversi da quelli di cui alla Sezione A della Parte II
(articolo 80, comma 1, del decreto legislativo n. 50 del 2016)	
	
a) data della condanna		quali punti tra quelli suindicati (da a a g)	a)      b)     c) 
d)      e)     f)     g)	
motivi della condanna		
b) nomi delle persone condannate		
c) durata del periodo di esclusione se stabilita direttamente nella sentenza di condanna		
In caso di sentenze di condanna, l’operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza di un pertinente motivo di esclusione 
(autodisciplina o «Self-Cleaning» ex articolo 80, commi 7 e 8 del d.lgs. n. 50 del 2016)?	 SI	 NO	
In caso affermativo, 		
descrivere le misure adottate		
Altre informazioni	- Allega la/le copia/e di n. _______ provvedimenti giurisdizionali 	
	
a) data della condanna		quali punti tra quelli suindicati (da a) a g)	a)      b)     c) 
d)      e)     f)     g)	
motivi della condanna		
b) nomi delle persone condannate		
c) durata del periodo di esclusione se stabilita direttamente nella sentenza di condanna		
In caso di sentenze di condanna, l’operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza di un pertinente motivo di esclusione 
(autodisciplina o «Self-Cleaning» ex articolo 80, commi 7 e 8 del d.lgs. n. 50 del 2016)?	 SI	 NO	
In caso affermativo, 		
descrivere le misure adottate		
Altre informazioni	- Allega la/le copia/e di n. _______ provvedimenti giurisdizionali 	
	
a) data della condanna		quali punti tra quelli suindicati (da a a g)	a)      b)     c) 
d)      e)     f)     g)	
motivi della condanna		
b) nomi delle persone condannate		
c) durata del periodo di esclusione se stabilita direttamente nella sentenza di condanna		
In caso di sentenze di condanna, l’operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza di un pertinente motivo di esclusione 
(autodisciplina o «Self-Cleaning» ex articolo 80, commi 7 e 8 del d.lgs. n. 50 del 2016)?	 SI	 NO	
In caso affermativo, 		
descrivere le misure adottate		
Altre informazioni	- Allega la/le copia/e di n. _______ provvedimenti giurisdizionali 	

APPENDICE 3 – alla Sezione C della Parte II
Eventuale ulteriore descrizione degli illeciti professionali
(articolo 80, comma 5, lettera c), del decreto legislativo n. 50 del 2016)	
	
L'operatore economico ha già avuto esperienza di cessazione anticipata di un precedente contratto di appalto pubblico o di un precedente contratto di concessione, o imposizione di risarcimento danni o altre sanzioni equivalenti in relazione a tale precedente contratto?	 SI	 NO	
	controparte		periodo dell’illecito		
	informazioni		
	dettagliate		
	Altre informazioni	- Allega la/le copia/e di n. _______ provvedimenti di interesse	
	ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza del motivo di esclusione (autodisciplina o «Self-Cleaning»)?	 SI	 NO	
	In caso affermativo, descrivere		
	le misure adottate		
	
L'operatore economico ha già avuto esperienza di cessazione anticipata di un precedente contratto di appalto pubblico o di un precedente contratto di concessione, o imposizione di risarcimento danni o altre sanzioni equivalenti in relazione a tale precedente contratto?	 SI	 NO	
	controparte		periodo dell’illecito		
	informazioni		
	dettagliate		
	Altre informazioni	- Allega la/le copia/e di n. _______ provvedimenti di interesse	
	ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza del motivo di esclusione (autodisciplina o «Self-Cleaning»)?	 SI	 NO	
	In caso affermativo, descrivere		
	le misure adottate		
	
L'operatore economico ha già avuto esperienza di cessazione anticipata di un precedente contratto di appalto pubblico o di un precedente contratto di concessione, o imposizione di risarcimento danni o altre sanzioni equivalenti in relazione a tale precedente contratto?	 SI	 NO	
	controparte		periodo dell’illecito		
	informazioni		
	dettagliate		
	Altre informazioni	- Allega la/le copia/e di n. _______ provvedimenti di interesse	
	ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza del motivo di esclusione (autodisciplina o «Self-Cleaning»)?	 SI	 NO	
	In caso affermativo, descrivere		
	le misure adottate		
APPENDICE 4 – alla Sezione C della Parte II
Eventuali ulteriori conflitti di interesse o distorsioni della concorrenza
(articolo 80, comma 5, lettera d) e lettera e), del decreto legislativo n. 50 del 2016)	

La partecipazione dell'operatore economico determina una situazione di conflitto di interesse, non diversamente risolvibile? (articolo 80, comma 5, lettera d))	 SI	 NO	
L'operatore economico o un'impresa a lui collegata ha fornito consulenza alla amministrazione aggiudicatrice o ha partecipato alla preparazione della procedura? 
(articolo 80, comma 5, lettera e))	 SI	 NO	
	Soggetto coinvolto		periodo pertinente		
	informazioni		
	dettagliate		
	ha adottato misure sufficienti a dimostrare l’irrilevanza del conflitto di interesse o l’assenza della condizione di distorsione della concorrenza?	 SI	 NO	
	In caso affermativo, descrivere		
	le misure adottate		

La partecipazione dell'operatore economico determina una situazione di conflitto di interesse, non diversamente risolvibile? (articolo 80, comma 5, lettera d))	 SI	 NO	
L'operatore economico o un'impresa a lui collegata ha fornito consulenza alla amministrazione aggiudicatrice o ha partecipato alla preparazione della procedura? 
(articolo 80, comma 5, lettera e))	 SI	 NO	
	Soggetto coinvolto		periodo pertinente		
	informazioni		
	dettagliate		
	ha adottato misure sufficienti a dimostrare l’irrilevanza del conflitto di interesse o l’assenza della condizione di distorsione della concorrenza?	 SI	 NO	
	In caso affermativo, descrivere		
	le misure adottate		

La partecipazione dell'operatore economico determina una situazione di conflitto di interesse, non diversamente risolvibile? (articolo 80, comma 5, lettera d))	 SI	 NO	
L'operatore economico o un'impresa a lui collegata ha fornito consulenza alla amministrazione aggiudicatrice o ha partecipato alla preparazione della procedura? 
(articolo 80, comma 5, lettera e))	 SI	 NO	
	Soggetto coinvolto		periodo pertinente		
	informazioni		
	dettagliate		
	ha adottato misure sufficienti a dimostrare l’irrilevanza del conflitto di interesse o l’assenza della condizione di distorsione della concorrenza?	 SI	 NO	
	In caso affermativo, descrivere		
	le misure adottate