PROTOCOLLO

BOLLO
€.14,62

	Al Sig. Sindaco
	del Comune di Alessandria
	Ufficio Polizia Amministrativa

DOMANDA ATTRIBUZIONE TARGA VEICOLI
A TRAZIONE ANIMALE E SLITTE
Art. 67 D.Lgs. 285/92 (Nuovo Codice Strada) 

Il sottoscritto/la sottoscritta
cognome______________________________________ nome__________________________________ 
C.F. __________________________________
data di nascita:______/______/______ cittadinanza_____________________________ sesso M     F  
luogo di nascita: _________________________________________ (Prov._____ ) Stato_____________
residenza:__________________________________________ ( Prov. _____ ) C.A.P.________________ 
via_____________________________________________________________ n._________
e_mail__________________________@________________ Tel.______________ Fax.______________
 in qualità di proprietario del veicolo a trazione animale o della slitta

CHIEDE          
l’attribuzione del numero di matricola e la conseguente fornitura della targa per la circolazione del veicolo sotto indicato:
destinazione veicolo (veicolo per trasporto persone, per trasporto cose, carro agricolo):_______________
_____________________________________________________________________________________
numero massimo persone trasportabili compreso il conducente:__________________________________
tara in Kg:____________________________________________________________________________
massa complessiva a pieno carico in Kg:_____________________________________________________
diametro cerchioni in cm:________________________________________________________________
diametro ruote in cm:___________________________________________________________________

DICHIARA

•	che ai sensi e per gli effetti dell’art. 3 del D.P.R. 26 aprile 1992 n. 300 e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000:

•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/03.

Alessandria, ______________________	_____________________________________  
	(firma)