PROTOCOLLO

BOLLO
€.14,62

1/PT

	Al Sig. Sindaco
	del Comune di Alessandria
	Ufficio Polizia Amministrativa

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER 
PICCOLI TRATTENIMENTI NEI DEHOR 
Art.12 Regolamento Comunale per l’occupazione temporanea di suolo pubblico con Dehor

Il sottoscritto ____________________________________________ C.F./P.I. _____________________ tel. n. ______________ in qualità di ______________________________________ del pubblico esercizio
denominato ___________________________________________________________________________
sito in _____________________________ Via ____________________________________ n. ________
con annesso DEHOR (concessione n. _______________ del __________________)

CHIEDE  
        
il rilascio dell’autorizzazione per piccoli trattenimenti musicali nel DEHOR annesso al Pubblico Esercizio sopra indicato nei giorni: ________________________________________________________________
del mese di ___________________________________________________________________________ 
dalle ore___________ alle ore    ___________

DICHIARA      
                  
ai sensi e per gli effetti dell’art. 3 del D.P.R. 26 aprile 1992 n. 300 e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000

-	che il trattenimento non costituirà attività principale, ma solamente secondaria, rispetto all’attività di somministrazione di alimenti e bevande e che pertanto non verranno effettuati aumenti nei prezzi delle consumazioni, né sarà previsto il pagamento di un biglietto d’ingresso neppure sotto forma di consumazione obbligatoria;
-	che non verranno apportate modifiche strutturali ai locali ed alle attrezzature utilizzate normalmente per la somministrazione;
-	che non saranno effettuati balli o danze di alcun genere;
-	che la presenza contemporanea di persone all’interno del dehor non supera le 100 unità;

•	che non verranno superati i limiti di rumorosità previsti dalla normativa in materia di impatto acustico come certificato da un  tecnico competente incaricato;
•	che sarà cura del sottoscritto, con provvedimento autonomo, richiedere l’autorizzazione in deroga al superamento dei valori di rumorosità al Servizio Tutela Ambiente di questo Comune;

Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/03.

Alessandria, ______________________	_____________________________________  
	(firma)