Allegato B

Al Comune di Alessandria
Direzione Servizi alla Persona, 
Politiche Educative e Culturali 
Servizio Sistema Educativo Integrato 
P.zza della Libertà, 1
15121 Alessandria

Domanda di contributo a parziale copertura delle spese sostenute per l’utilizzo di Nidi d’Infanzia Comunali

Il/La sottoscritto/a  ……………………………………………………………………………………………

Nato/a a il  ……………………………………………………………………………………………………

Residente in  ………………………………………………………………………………………………….

Via/Piazza n.  …………………………………………………………………………………………………

Codice Fiscale ………………………………………………………………………………………………..

Tel Cell. ………………………………………………………………………………………………………

CHIEDE

la concessione del contributo  a titolo di rimborso delle spese sostenute per la frequenza del proprio figlio/a.……………………………………………………… presso il Servizio di  Nido d’Infanzia Comunale ……………………………................................................................................................... 

Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e della decadenza dai benefici previsti dall’art. 75 dello stesso D.P.R. in caso di provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere
DICHIARA

1) di essere in regola con i pagamenti relativamente al periodo di frequenza  da GENNAIO a  GIUGNO 2014;

2) che per il/la proprio/a figlio/a per cui si richiede il contributo non si è stati beneficiari di altra tipologia di contributo per la fruizione dei servizi di cura della prima infanzia per  il periodo  oggetto del contributo;

3) di essere a conoscenza delle disposizioni e condizioni contenute nell’avviso comunale e di accettarle tutte integralmente ed incondizionatamente;

4) di aver preso visione e aver avuto conoscenza dell’informativa sul trattamento dei dati personali come risultante dal predetto avviso.

Data____________________                        

 Firma__________________________________

PARTE RISERVATA AGLI UFFICI:

Il BAMBINO/A  ………………………………………………….............................…….. [  ] M    [  ]  F

C.F………………………………………………………………   [  ] è stato      [  ]  non e’ stato  iscritto 

nell’anno educativo …………………………….. presso la struttura dichiarata , frequentando per 

il periodo da ……………………………….   a ………………….……………,  per il quale ha versato 

una retta mensile pari ad €  ………………………… e  complessivamente  €  ……………………….. 

relativi al periodo sopra indicato.