AL SINDACO
							DEL COMUNE DI
								ALESSANDRIA
							Ufficio Pubblici esercizi

Il/la sottoscritto/a________________________________________________________

Presidente Pro Tempore del  CIRCOLO PRIVATO denominato____________________

______________________________________________________________________

Ubicato in___________________Via_____________________________N°_________

Aut. N°___________del__________DIA/SCIA prot. n.______________del___________

affiliato____________________________________

Con la presente trasmette certificato di affiliazione per l’anno …………..

della Associazione/Ente___________________________________________________

Alessandria, lì_____/______/______.

							      ______________________________

TELEFONO: