DGUE: DOCUMENTO UNICO DI GARA EUROPEO
(per ciascun operatore economico partecipante a qualunque titolo)	
PARTE I – INFORMAZIONI SULLA PROCEDURA 	
Pubblicazioni	
sul profilo di committente con protocollo	Num.		data			
Profilo di committente	http://www.comune.alessandria.it		
Informazioni sulla procedura 	
Committente	COMUNE DI ALESSANDRIA	
Codice fiscale	00429440068	
Titolo dell’appalto	SPINETTA M.GO VIA GENOVA MANUTENZIONE STRAORDINARIA
CON REALIZZAZIONE DI TRAFFIC CALMING, ATTRAVERSAMENTI PEDONALI E PAVIMENTAZIONE MARCIAPIEDE LATO SUD - PROGETTO 2015	
numero dossier	(se attribuito dall’amministrazione)		
CIG	(rilasciato da ANAC nel sistema SIMOG)	683451977E	
CUP	(solo per investimenti su progetto)	I37H15000860004	
Codice progetto	(solo in presenza di finanziamenti UE)		
PARTE II – INFORMAZIONI SULL’OPERATORE ECONOMICO 	
SEZIONE A - INFORMAZIONI SULL’OPERATORE ECONOMICO 	
Denominazione		
Partita IVA		
Codice fiscale		
Indirizzo postale		
Città/Comune		CAP		Paese		
Persona/e di contatto		
Telefono/i		
e-mail		
PEC		
L’operatore economico è una microimpresa, piccola o media impresa?	 SI	 NO	

Se pertinente: l'operatore economico è in possesso di attestazione rilasciata da Società Organismi di Attestazione (SOA), ai sensi dell’articolo 84 del Codice?	 SI	 NO	
In caso affermativo:		
a)	Indicare gli estremi dell’attestazione (denominazione dell’Organismo di attestazione ovvero Sistema di qualificazione, numero e data dell’attestazione)		
b)	Se l’attestazione di qualificazione è disponibile elettronicamente, indicare:		
c)	Indicare, se pertinente, le categorie di qualificazione alla quale si riferisce l’attestazione:	se SI	categoria	classifica	
		OG3		
d)	L'attestazione di qualificazione comprende tutti i criteri di selezione richiesti?	 SI	 NO	
Forma di partecipazione: 	Risposta:	
L’operatore economico partecipa alla procedura insieme ad altri?	 SI	 NO	
In caso affermativo:		
a)	Specificare il ruolo dell'operatore economico nel raggruppamento, ovvero consorzio, GEIE, rete di imprese di cui all’ art. 45, comma 2, lett. d), e), f) e g) e all’art. 46, comma 1, lett. a), b), c), d) ed e) del Codice (capofila, responsabile di compiti specifici, ecc.):	 Mandatario	 Capogruppo	
	 Mandante	 Cooptato	
	 Organo comune in rete	 Impresa in rete	
	 Consorziato	 Ausiliario	
b)	Indicare gli altri operatori economici che compartecipano alla procedura di appalto:	Denominazione	Quota %	

			
c)	Se pertinente, indicare il nome del raggruppamento partecipante:		
d)	Se pertinente, indicare la denominazione degli operatori economici facenti parte di un consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) e c), che eseguono le prestazioni oggetto del contratto.	Denominazione	Codice fiscale	

			

SEZIONE B - INFORMAZIONI SUI RAPPRESENTANTI DELL’OPERATORE ECONOMICO
(articolo 80, comma 3, del Codice) []	
Nome e cognome		 in carica	[]	
Codice fiscale (oppure, in alternativa) data e luogo di nascita		
Posizione o	 titolare 	 contitolare  	 presidente C.d.A.	 amministratore 	
Titolo ad agire,	 socio di società di persone / socio accomandatario di s.a.s.	 consigliere delegato	
di Rappresentanza,	 socio unico / socio maggioritario []	 procuratore speciale	 direttore tecnico	
di controllo	 altro (specificare)	
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (oppure, in alternativa) luogo e data di nascita		
Posizione o	 titolare 	 contitolare  	 presidente C.d.A.	 amministratore 	
Titolo ad agire,	 socio di società di persone / socio accomandatario di s.a.s.	 consigliere delegato	
di Rappresentanza,	 socio unico / socio maggioritario	 procuratore speciale	 direttore tecnico	
di controllo	 altro (specificare)	
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (oppure, in alternativa) luogo e data di nascita		
Posizione o	 titolare 	 contitolare  	 presidente C.d.A.	 amministratore 	
Titolo ad agire,	 socio di società di persone / socio accomandatario di s.a.s.	 consigliere delegato	
di Rappresentanza,	 socio unico / socio maggioritario	 procuratore speciale	 direttore tecnico	
di controllo	 altro (specificare)	
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (oppure, in alternativa) luogo e data di nascita		
Posizione o	 titolare 	 contitolare  	 presidente C.d.A.	 amministratore 	
Titolo ad agire,	 socio di società di persone / socio accomandatario di s.a.s.	 consigliere delegato	
di Rappresentanza,	 socio unico / socio maggioritario	 procuratore speciale	 direttore tecnico	
di controllo	 altro (specificare)	
SEZIONE C - INFORMAZIONI SULL’AFFIDAMENTO SULLE CAPACITÀ DI ALTRI SOGGETTI
(Articolo 89 del Codice) []	
Affidamento:	Risposta:	
L’operatore economico fa affidamento sulle capacità di altri soggetti per soddisfare i criteri di selezione (Ricorre all’AVVALIMENTO)?	 SI	 NO	
In caso affermativo		
Indicare la denominazione degli operatori economici di cui si intende avvalersi: 
Indicare i requisiti oggetto di avvalimento:		
	Codice fiscale	Attestazione SOA	
n.	Denominazione	o partita IVA	categoria	classifica	
1					
2					
In caso affermativo, indicare la denominazione degli operatori economici di cui si intende avvalersi, i requisiti oggetto di avvalimento e presentare per ciascuna impresa ausiliaria un DGUE distinto, debitamente compilato e firmato dai soggetti interessati, con le informazioni richieste dalle sezioni A e B della presente parte, dalla parte III, dalla parte IV ove pertinente e dalla parte VI.
Il DGUE dell’impresa ausiliaria deve essere integrato dall’Appendice 5.	
SEZIONE D - INFORMAZIONI SUI SUBAPPALTATORI SULLE CUI CAPACITÀ L'OPERATORE ECONOMICO NON FA AFFIDAMENTO (articolo 105, del codice) []	
Subappaltatore/i:	Risposta:	
L’operatore economico intende subappaltare parte del contratto a terzi?	 SI	 NO	
In caso affermativo	[]	
Elencare le prestazioni o lavorazioni che si intende subappaltare e la relativa quota (espressa in percentuale) sull’importo contrattuale:		____ %	
		____ %	
		____ %	
		____ %	

Parte III – MOTIVI DI ESCLUSIONE (articolo 80, del Codice) 	
SEZIONE A – MOTIVI LEGATI A CONDANNE PENALI
(articolo 80, comma 1, del Codice) []	
L'articolo 57, paragrafo 1, della direttiva 2014/24/UE stabilisce i seguenti motivi di esclusione (Articolo 80, comma 1, del Codice):
1. Partecipazione a un’organizzazione criminale
2. Corruzione
3. Frode
4. Reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche
5. Riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento al 
6. Lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani
CODICE
7. Ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione (lettera g) articolo 80, comma 1, del Codice)	
Motivi legati a condanne penali ai sensi delle disposizioni nazionali di attuazione dei motivi stabiliti dall'articolo 57, paragrafo 1, della direttiva 
(articolo 80, comma 1, del Codice):	Risposta:	
I soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice sono stati condannati con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena richiesta ai sensi dell’articolo 444 del Codice di procedura penale per uno dei motivi indicati sopra con sentenza pronunciata non più di cinque anni fa o, indipendentemente dalla data della sentenza, in seguito alla quale sia ancora applicabile un periodo di esclusione stabilito direttamente nella sentenza ovvero desumibile ai sensi dell’art. 80 comma 10?	 SI	 NO	
		
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare:
(indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso
della documentazione):		
In caso affermativo, indicare:		
a)	la data della condanna, del decreto penale di condanna o della sentenza di applicazione della pena su richiesta, la relativa durata e il reato commesso tra quelli riportati all’articolo 80, comma 1, lettera da a) a g) del Codice e i motivi di condanna,	Data della condanna:		
	Durata della condanna:		
	Quali lettere tra quelle ex art. 80, comma 1, da a) a g)	a) 	b)	c)	d)      e)	f)	g)	
motivi della condanna		
b)	identificazione delle persone condannate		
c)	se stabilita direttamente nella sentenza di condanna la durata della pena accessoria, indicare	durata del periodo di esclusione		
	Quali lettere tra quelle ex art. 80, comma 1, da a) a g)	a) 	b)	c)	d)      e)	f)	g)	
In caso di sentenze di condanna, l’operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza di un pertinente motivo di esclusione (autodisciplina o «Self-Cleaning» ex articolo 80, comma 7, del Codice)?	 SI	 NO	
In caso affermativo, indicare:		
1)	la sentenza di condanna definitiva ha riconosciuto l’attenuante della collaborazione come definita dalle singole fattispecie di reato?	 SI	 NO	
2)	la sentenza di definitiva di condanna prevede una pena detentiva non superiore a 18 mesi?	 SI	 NO	
3)	in caso di risposta affermativa per le ipotesi 1) e/o 2), i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice:		
-	hanno risarcito interamente il danno?	 SI	 NO	
-	si sono impegnati formalmente a risarcire il danno?	 SI	 NO	
4)	per le ipotesi 1) e 2 l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati?	 SI	 NO	
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):		
5)	se le sentenze di condanne sono state emesse nei confronti dei soggetti cessati di cui all’art. 80 comma 3, indicare le misure che dimostrano la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:		
Se del caso, Allega copia di provvedimenti giurisdizionali	 SI	 NO	

SEZIONE B – MOTIVI LEGATI AL PAGAMENTO DI IMPOSTE O CONTRIBUTI PREVIDENZIALI	
Pagamento di imposte, tasse o contributi previdenziali
(Articolo 80, comma 4, del Codice):	Risposta:	
L’operatore economico ha soddisfatto tutti gli obblighi relativi al pagamento di imposte o contributi previdenziali, sia nel paese dove è stabilito sia nello Stato dell'amministrazione aggiudicatrice, se diverso dal proprio paese? 	 SI	 NO	
In caso negativo, indicare:	Imposte/tasse	Contributi previdenziali	
a)	Paese o Stato membro interessato			
b)	di quale importo si tratta			
c)	come è stata stabilita tale inottemperanza			
1) mediante una decisione giudiziaria o amministrativa:	 SI	 NO	 SI	 NO	
-	tale decisione è definitiva e vincolante?	 SI	 NO	 SI	 NO	
-	data della sentenza o della decisione			
-	Nel caso di una sentenza di condanna, se stabilita direttamente nella sentenza di condanna, la durata del periodo d'esclusione:			
2) in altro modo? Specificare			
d)	L'operatore economico ha ottemperato od ottempererà ai suoi obblighi, pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte, le tasse o i contributi previdenziali dovuti, compresi interessi o multe, avendo effettuato il pagamento o formalizzato l’impegno prima della scadenza del termine per la presentazione della domanda (art. 80 comma 4, ultimo periodo, del Codice)?	 SI	 NO	 SI	 NO	
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):		

SEZIONE C – MOTIVI LEGATI A INSOLVENZA, CONFLITTO DI INTERESSI O ILLECITI PROFESSIONALI	
Informazioni su eventuali situazioni di insolvenza, conflitto di interessi o illeciti professionali (Art. 80, comma 5, del Codice):	Risposta:	
L'operatore economico ha violato, per quanto di sua conoscenza, obblighi applicabili in materia di salute e sicurezza sul lavoro, di diritto ambientale, sociale e del lavoro, di cui all’articolo 80, comma 5, lett. a), del Codice?	 SI	 NO	
In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l'esistenza di un pertinente motivo di esclusione (autodisciplina o «Self-Cleaning» ex art. 80, comma 7)?	 SI	 NO	
In caso affermativo, indicare:		
1) L’operatore economico:		
-	ha risarcito interamente il danno?	 SI	 NO	
-	si è impegnato formalmente a risarcire il danno?	 SI	 NO	
2)	L'operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati?	 SI	 NO	
L'operatore economico si trova in una delle seguenti situazioni di cui all’articolo 80, comma 5, lettera b), del Codice:		
a)	fallimento	 SI	 NO	
In caso affermativo:		
-	il curatore del fallimento è stato autorizzato all’esercizio provvisorio ed è stato autorizzato dal giudice delegato a partecipare a procedure di affidamento di contratti pubblici (articolo 110, comma 3, lettera a) del Codice)?	 SI	 NO	
In caso affermativo indicare gli estremi dei provvedimenti		
-	la partecipazione alla procedura di affidamento è stata subordinata ai sensi dell’articolo 110, comma 5, del Codice, all’avvalimento di altro operatore economico?	 SI	 NO	
In caso affermativo indicare l’impresa ausiliaria		
b)	liquidazione coatta	 SI	 NO	
c)	concordato preventivo	 SI	 NO	
d)	è ammesso a concordato con continuità aziendale	 SI	 NO	
In caso di risposta affermativa alla lettera d):		
-	è stato autorizzato dal giudice delegato ai sensi dell’articolo 110, comma 3, lettera a) del Codice?	 SI	 NO	
-	la partecipazione alla procedura di affidamento è stata subordinata ai sensi dell’articolo 110, comma 5, del Codice, all’avvalimento di altro operatore economico?	 SI	 NO	
In caso affermativo indicare gli estremi dei provvedimenti		
-	la partecipazione alla procedura di affidamento è stata subordinata ai sensi dell’articolo 110, comma 5, del Codice, all’avvalimento di altro operatore economico?	 SI	 NO	
In caso affermativo indicare l’impresa ausiliaria		
L'operatore economico si è reso colpevole di gravi illeciti professionali di cui all’art. 80, comma 5, lettera c), del Codice?	 SI	 NO	
Ad esempio:
a)	significative carenze nell'esecuzione di un precedente contratto che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni;
b)	tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio;
c)	fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione ovvero l'omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione.	
In caso affermativo fornire informazioni dettagliate, specificando la tipologia di illecito:		
In caso affermativo, ha adottato misure di autodisciplina?	 SI	 NO	
In caso affermativo, indicare:		
1) L’operatore economico:		
-	ha risarcito interamente il danno?	 SI	 NO	
-	si è impegnato formalmente a risarcire il danno?	 SI	 NO	
2)	L'operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati?	 SI	 NO	
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):		
L'operatore economico è a conoscenza di qualsiasi conflitto
di interessi legato alla sua partecipazione alla procedura di
appalto (articolo 80, comma 5, lettera d), del Codice)?	 SI	 NO	
Si ha conflitto d’interesse quando il personale di una stazione appaltante o di un prestatore di servizi che, anche per conto della stazione appaltante, interviene nello svolgimento della procedura di aggiudicazione può influenzarne, in qualsiasi modo, il risultato, ha, direttamente o indirettamente, un interesse finanziario, economico o altro interesse personale che può essere percepito come una minaccia alla sua imparzialità e indipendenza nel contesto della procedura. In particolare, costituiscono situazione di conflitto di interesse quelle che determinano l'obbligo di astensione previste dall'art. del d.P.R. n. 62 del 2013.	
In caso affermativo fornire informazioni dettagliate sulle modalità con cui è stato risolto il conflitto di interessi:		
L'operatore economico o un'impresa a lui collegata ha fornito consulenza alla amministrazione aggiudicatrice o ha partecipato alla preparazione della procedura di aggiudicazione (articolo 80, comma 5, lettera e), del Codice)?	 SI	 NO	
Si ha una distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento degli operatori economici nella preparazione della procedura d'appalto non possa essere risolta con misure meno intrusive. Si ha coinvolgimento qualora un operatore economico o un’impresa ad esso collegata abbia fornito consulenze, relazioni o altra documentazione tecnica, o abbia altrimenti partecipato alla preparazione della procedura di aggiudicazione. 	
In caso affermativo fornire informazioni dettagliate sulle misure adottate per prevenire le possibili distorsioni della concorrenza:		
L'operatore economico può confermare di:		
a)	non essersi reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire le informazioni richieste per verificare l'assenza di motivi di esclusione o il rispetto dei criteri di selezione,	 SI	 NO	
b) non avere occultato tali informazioni?	 SI	 NO	

SEZIONE D – ALTRI MOTIVI DI ESCLUSIONE PREVISTI DALLA LEGISLAZIONE NAZIONALE	
Motivi di esclusione previsti esclusivamente dalla legislazione nazionale (articolo 80, comma 2 e comma 5, lett. f), g), h), i), l), m) del Codice e art. 53 comma 16-ter del decreto legislativo n. 165 del 2001	Risposta:	
Sussistono a carico dell’operatore economico cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo n. 159 del 2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto, fermo restando quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo n. 159 del 2011, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia (Articolo 80, comma 2, del Codice)?	 SI	 NO	
	Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):	
		
L’operatore economico si trova in una delle seguenti situazioni?		
1.	è stato soggetto (art. 80, comma 5, lettera f)):		
1.a)	alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo n. 231 del 2001? 	 SI	 NO	
1.b)	a provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo n. 81 del 2008 	 SI	 NO	
1.c)	ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione?	 SI	 NO	
2.	è iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione (art. 80, comma 5, lettera g))?	 SI	 NO	
	Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):	
		
3.	ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'art. 17 della legge n. 55 del 1990? (art. 80, comma 5, lettera h))	 SI	 NO	
In caso affermativo, indicare:		
-	indicare la data dell’accertamento definitivo e l’autorità o organismo di emanazione:		
-	la violazione è stata rimossa?	 SI	 NO	
4.	è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge n. 68 del 1999
	(Articolo 80, comma 5, lettera i)?	 SI	 NO	
	 Non è tenuto alla disciplina legge 68/1999	
	Numero dei dipendenti: __________	
	Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):	
		
5.	è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge n. 152 del 1991, convertito dalla legge n. 203 del 1991?	 SI	 NO	
In caso affermativo:		
-	ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria?	 SI	 NO	
-	ricorrono i casi previsti all’articolo 4, primo comma, della legge n. 689 del 1981 (articolo 80, comma 5, lettera l)?	 SI	 NO	
	Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):	
		
6.	si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale (articolo 80, comma 5, lettera m)?	 SI	 NO	
7.	L’operatore economico si trova nella condizione prevista dall’art. 53 comma 16-ter del decreto legislativo n. 165 del 2001 (pantouflage o revolving door) in quanto ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, ha attribuito incarichi ad ex dipendenti della stazione appaltante che hanno cessato il loro rapporto di lavoro da meno di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa stazione appaltante nei confronti del medesimo  operatore economico ?	 SI	 NO	

8.	L'operatore economico si impegna a rispettare e far rispettare e, in caso di aggiudicazione, a sottoscrivere e far sottoscrivere, i seguenti atti disponibili sul profilo di committente all’indirizzo web indicato dalla documentazione di gara? 			
	Protocollo di legalità del «Protocollo di legalità» sottoscritto dal Comune di Alessandria e dalla Prefettura (Ufficio Territoriale del Governo) di Alessandria in data 5 luglio 2011	 SI	 NO	
	Patto di integrità adottato dal Comune di Alessandria con deliberazione della Giunta comunale n. 163 in data 8 giugno 2016	 SI	 NO	

PARTE IV – CRITERI DI SELEZIONE	
SEZIONE A – IDONEITÀ (Articolo 83, comma 1, lettera a), del Codice)	
Idoneità 	Risposta	
1)	Iscrizione in un registro professionale o commerciale tenuto nello Stato membro di stabilimento	Registro	Provincia	Numero	ATECORI []	
	C.C.I.A.A.				
SEZIONE B – CAPACITÀ ECONOMICA E FINANZIARIA	
Capacità economica e finanziaria	Assorbita dall’attestazione SOA	
SEZIONE C – CAPACITÀ TECNICHE E PROFESSIONALI 	
Capacità economica e finanziaria	Assorbita dall’attestazione SOA	

SEZIONE D – SISTEMI DI GARANZIA DELLA QUALITÀ E NORME DI GESTIONE AMBIENTALE	
L'operatore economico deve fornire informazioni solo se i programmi di garanzia della qualità e/o le norme di gestione
ambientale sono stati richiesti nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati.	
Sistemi di garanzia della qualità e norme di gestione ambientale	Risposta:	
L'operatore economico potrà presentare certificati rilasciati da
organismi indipendenti per attestare che egli soddisfa determinate norme di garanzia della qualità, compresa l'accessibilità per le persone con disabilità?	 SI	 NO	
	Sistema:	ISO 9001	
	Rilasciato da:		
	Al n. 		
L'operatore economico potrà presentare certificati rilasciati da organismi indipendenti per attestare che egli rispetta determinati sistemi o norme di gestione ambientale? 
	 SI	 NO	
	Sistema:	 ISO 140001      EMAS	
	Rilasciato da:		
	Al n. 		
In caso negativo, spiegare perché e precisare di quali altri mezzi di prova relativi al programma di garanzia della qualità si dispone:		
Parte VI – DICHIARAZIONI FINALI 	
Il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente che le informazioni riportate nelle precedenti parti sono veritiere e corrette e che il sottoscritto/i sottoscritti è consapevole/sono consapevoli delle conseguenze di una grave falsità.
Il sottoscritto/l sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente di essere In grado di produrre, su richiesta e senza Indugio, i certificati e le altre forme di prove documentali del caso, con le seguenti eccezioni:
a)	se l’amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore hanno la possibilità di acquisire direttamente la documentazione complementare accedendo a una banca dati nazionale che sia disponibile gratuitamente in un qualunque stato membro, oppure
b)	l’amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore sono già in possesso della documentazione in questione.
Il sottoscritto/l sottoscritti autorizza/autorizzano formalmente l'amministrazione aggiudicatrice o ente aggiudicatore di cui alla Parte l, ad accedere ai documenti complementari alle informazioni, di cui alla parte III, sezioni A, B, C e D, del presente documento, ai fini del procedimento individuato nella Parte I. 

Data _____________ luogo _______________ 

Il sottoscritto, individuato nella Parte II, sezione B, del presente documento, sottoscrive 	
	in nome e per conto proprio e, per quanto di conoscenza, dei soggetti cessati individuati nel presente documento;	
	in nome e per conto proprio e di tutti i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice, individuati nella Parte II, sezione B, e nell’Appendice 1, ai sensi dell’art. 47, comma 2, del d.P.R. n. 445 del 2000, ivi compresi, per quanto di conoscenza, dei soggetti cessati individuati nella stessa Parte II, sezione B, e nella citata Appendice 1	
Firma del primo dichiarante:		
Solo se il soggetto individuato al primo rigo della Parte II, sezione B, del presente documento, NON sottoscrive ai sensi dell’art. 47, comma 2, del d.P.R. n. 445 del 2000, anche per tutti gli altri soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice, attualmente in carica, indicati nella Parte II, sezione B, e/o nell’Appendice 1, tali soggetti devono sottoscrivere il documento unitamente al primo sottoscrittore dichiarante.	
Firme degli altri dichiaranti:		

		

Nel solo caso del DGUE dell’operatore economico ausiliario 	
Il sottoscritto, in nome e per conto dell’operatore economico ausiliario, assumendo la responsabilità solidale con l’operatore economico concorrente, si impegna nei confronti di questi e della Stazione appaltante, a mettere a disposizione per l’appalto in oggetto, per tutta la sua durata: 
-	i requisiti dichiarati nella Parte IV,  Sezione B,  Sezione C e  Sezione D del presente DGUE;	
-	i seguenti mezzi, personale e risorse, necessari per l’esecuzione dell’appalto e che hanno concorso alla formazione dei requisiti oggetto di avvalimento.	
Nel contempo:	
	dichiara di appartenere al medesimo gruppo dell’operatore economico concorrente, in forza dei seguenti rapporti giuridici: 	
		
	allega il contratto di avvalimento in  copia  in originale.	
Firma del rappresentante legale dell’operatore economico ausiliario:		

APPENDICE 1 – alla Sezione B della Parte II - Informazioni sui rappresentanti dell’operatore economico in aggiunta e diversi da quelli di cui alla Sezione B della Parte II
(articolo 80, comma 3, del Codice)
(Ripetere il numero di volte necessario)	
	
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (oppure, in alternativa) luogo e data di nascita		
Posizione o	 titolare 	 contitolare  	 presidente C.d.A.	 amministratore 	
Titolo ad agire,	 socio di società di persone / socio accomandatario di s.a.s.	 consigliere delegato	
di Rappresentanza,	 socio unico / socio maggioritario	 procuratore speciale	 direttore tecnico	
di controllo	 altro (specificare)	
	
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (oppure, in alternativa) luogo e data di nascita		
Posizione o	 titolare 	 contitolare  	 presidente C.d.A.	 amministratore 	
Titolo ad agire,	 socio di società di persone / socio accomandatario di s.a.s.	 consigliere delegato	
di Rappresentanza,	 socio unico / socio maggioritario	 procuratore speciale	 direttore tecnico	
di controllo	 altro (specificare)	
	
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (oppure, in alternativa) luogo e data di nascita		
Posizione o	 titolare 	 contitolare  	 presidente C.d.A.	 amministratore 	
Titolo ad agire,	 socio di società di persone / socio accomandatario di s.a.s.	 consigliere delegato	
di Rappresentanza,	 socio unico / socio maggioritario	 procuratore speciale	 direttore tecnico	
di controllo	 altro (specificare)	
	
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (oppure, in alternativa) luogo e data di nascita		
Posizione o	 titolare 	 contitolare  	 presidente C.d.A.	 amministratore 	
Titolo ad agire,	 socio di società di persone / socio accomandatario di s.a.s.	 consigliere delegato	
di Rappresentanza,	 socio unico / socio maggioritario	 procuratore speciale	 direttore tecnico	
di controllo	 altro (specificare)	
	
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (oppure, in alternativa) luogo e data di nascita		
Posizione o	 titolare 	 contitolare  	 presidente C.d.A.	 amministratore 	
Titolo ad agire,	 socio di società di persone / socio accomandatario di s.a.s.	 consigliere delegato	
di Rappresentanza,	 socio unico / socio maggioritario	 procuratore speciale	 direttore tecnico	
di controllo	 altro (specificare)	

APPENDICE 2 – alla Sezione A della Parte III – 
Motivi legati a condanne penali in aggiunta e diversi da quelli di cui alla Sezione A della Parte III
(articolo 80, comma 1, del Codice)
(Ripetere il numero di volte necessario)	
	
a)	la data della condanna, del decreto penale di condanna o della sentenza di applicazione della pena su richiesta, la relativa durata e il reato commesso tra quelli riportati all’articolo 80, comma 1, lettera da a) a g) del Codice e i motivi di condanna,	Data della condanna:		
	Durata della condanna:		
	Quali lettere tra quelle ex art. 80, comma 1, da a) a g)	a) 	b)	c)	d)      e)	f)	g)	
motivi della condanna		
b)	identificazione delle persone condannate		
c)	se stabilita direttamente nella sentenza di condanna la durata della pena accessoria, indicare	durata del periodo di esclusione		
	Quali lettere tra quelle ex art. 80, comma 1, da a) a g)	a) 	b)	c)	d)      e)	f)	g)	
In caso di sentenze di condanna, l’operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza di un pertinente motivo di esclusione (autodisciplina o «Self-Cleaning» ex articolo 80, comma 7, del Codice)?	 SI	 NO	
In caso affermativo, indicare:		
1)	la sentenza di condanna definitiva ha riconosciuto l’attenuante della collaborazione come definita dalle singole fattispecie di reato?	 SI	 NO	
2)	la sentenza di definitiva di condanna prevede una pena detentiva non superiore a 18 mesi?	 SI	 NO	
3)	in caso di risposta affermativa per le ipotesi 1) e/o 2), i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice:		
-	hanno risarcito interamente il danno?	 SI	 NO	
-	si sono impegnati formalmente a risarcire il danno?	 SI	 NO	
4)	per le ipotesi 1) e 2 l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati?	 SI	 NO	
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):		
5)	se le sentenze di condanne sono state emesse nei confronti dei soggetti cessati di cui all’art. 80 comma 3, indicare le misure che dimostrano la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:		
Se del caso, Allega copia di provvedimenti giurisdizionali	 SI	 NO	

APPENDICE 3 – alla Sezione C della Parte III
Eventuale ulteriore descrizione degli illeciti professionali
(articolo 80, comma 5, lettera c), del Codice)
(Ripetere il numero di volte necessario)	
	
L'operatore economico si è reso colpevole di gravi illeciti professionali di cui all’art. 80, comma 5, lettera c), del Codice	 SI	 NO	
Per significative carenze nell'esecuzione di un precedente contratto che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni?		
	
In caso affermativo fornire informazioni dettagliate, specificando la tipologia di illecito:		
controparte		periodo dell’illecito		
1) L’operatore economico:		
-	ha risarcito interamente il danno?	 SI	 NO	
-	si è impegnato formalmente a risarcire il danno?	 SI	 NO	
2)	L'operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati?	 SI	 NO	
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):		
Se del caso, Allega copia di atti e provvedimenti 	 SI	 NO	
	
In caso affermativo fornire informazioni dettagliate, specificando la tipologia di illecito:		
controparte		periodo dell’illecito		
1) L’operatore economico:		
-	ha risarcito interamente il danno?	 SI	 NO	
-	si è impegnato formalmente a risarcire il danno?	 SI	 NO	
2)	L'operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati?	 SI	 NO	
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):		
Se del caso, Allega copia di atti e provvedimenti 	 SI	 NO	

APPENDICE 4 – alla Sezione C e alla Sezione D, numero 7, della Parte III
Eventuali conflitti di interesse, distorsioni della concorrenza e incompatibilità
 (Ripetere il numero di volte necessario) 	
	
L'operatore economico o un soggetto a lui collegato ricade nelle seguenti condizioni?			
A)	è a conoscenza di qualsiasi conflitto di interessi legato alla sua partecipazione alla procedura di appalto?
	(articolo 80, comma 5, lettera d), del Codice)	 SI	 NO	
B)	ha fornito consulenza alla amministrazione aggiudicatrice o ha partecipato alla preparazione della procedura di aggiudicazione?
 	(articolo 80, comma 5, lettera e), del Codice)	 SI	 NO	
C)	un proprio dipendente o consulente proviene da una attività pubblica coinvolta (incompatibilità per pantouflage o revolving door art. 53 comma 16-ter del d.lgs. n. 165 del 2001)?	 SI	 NO	
	
In caso affermativo fornire informazioni dettagliate sulle misure adottate per prevenire i possibili conflitti di interesse:		
Condizione potenzialmente ostativa rilevabile:	 A)	 B)	 C)	
Soggetti coinvolti		periodo pertinente		
	
In caso affermativo fornire informazioni dettagliate sulle misure adottate per prevenire i possibili conflitti di interesse:		
Condizione potenzialmente ostativa rilevabile:	 A)	 B)	 C)	
Soggetti coinvolti		periodo pertinente		
	
In caso affermativo fornire informazioni dettagliate sulle misure adottate per prevenire i possibili conflitti di interesse:		
Condizione potenzialmente ostativa rilevabile:	 A)	 B)	 C)	
Soggetti coinvolti		periodo pertinente		
	
In caso affermativo fornire informazioni dettagliate sulle misure adottate per prevenire i possibili conflitti di interesse:		
Condizione potenzialmente ostativa rilevabile:	 A)	 B)	 C)	
Soggetti coinvolti		periodo pertinente		
	
In caso affermativo fornire informazioni dettagliate sulle misure adottate per prevenire i possibili conflitti di interesse:		
Condizione potenzialmente ostativa rilevabile:	 A)	 B)	 C)	
Soggetti coinvolti		periodo pertinente		

APPENDICE 5 – alla Sezione A della Parte II
Raggruppamenti temporanei di operatori economici e altre forme di aggregazione analoghe
(articolo 48, del Codice)	
Questa appendice deve essere compilata esclusivamente dalla Mandataria o Capogruppo	
PARTE II, SEZIONE A, ultimi quadri, del DGUE – RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI 	
Categorie 	Operatori	Mandataria	Mandante 1	Mandante 2	Mandante 3	TOTALE	
dei lavori	raggruppati					R.T.I.	
prevalente	Classifica (*)						
OG1	Importo (**)						
	Quota 					100%	
Importo totale [] 						
Quota assoluta totale [] 					100%	
(le imprese raggruppate devono presentare ciascuna un proprio DGUE)	
nelle colonne in corrispondenza dei singoli operatori economici indicare:
(*)	alla riga «Classifica» la classifica fatta valere da ciascun operatore economico raggruppato;
(**)	alle righe «Importo» e «Quota» (che possono essere compilate in alternativa tra di loro, l’importo o la percentuale della categoria per la quale ciascun singolo operatore economico raggruppato si qualifica.