ALLEGATO A2

AL COMUNE DI ALESSANDRIA 
Settore Urbanistica e Patrimonio
Servizio Impiantistica Sportiva

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO PUBBLICO PER LA CESSIONE DEL DIRITTO DI SUPERFICIE VENTENNALE, RELATIVO AD IMMOBILE COMUNALE SITO IN LUNGO TANARO S. MARTINO N° 16 DENOMINATO “PISCINA COMUNALE SCOPERTA”.

CIG n° 740388030F

Il sottoscritto……………………………………………………...........………………………………………
in qualità di ………………………………………..……. (titolare, legale rappresentante, procuratore) della ..……………………………………………………………………………………………………........
con sede in ………...........................................Via ………………………….........………………………
con codice fiscale n………………………….……… con partita IVA n°………..…...………………….… Telefono fisso n° .………..………….… cell. …………………………………..fax …………….………..
PEC ........................................................................... e-mail …………….......................…..….………
□  iscritta alla Camera di Commercio di ……………………..………… al n°……………………………
□ iscritta all’Albo delle Società Cooperative di ……………………..………… al n°……………………………
□  iscritta nel Registro Nazionale del CONI, al n°………………………………………………..………..
□  iscritta alla Federazione…………………………………… al n°……………………………………….
□  affiliata all’Ente di Promozione Sportiva riconosciuto  dal CONI …………………………..n°……..

D I C H I A R A

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.
( per i concorrenti non residenti in Italia, documentazione idonea equivalente secondo la legislazione dello Stato di appartenenza) 

di aver preso esatta conoscenza :
1.	dello stato dei luoghi, dell’immobile in oggetto, delle sue condizioni di accessibilità, dei beni mobili in dotazione seguito di sopralluogo avvenuto in data ……..………, come da allegata attestazione e di ritenerlo idoneo alle proprie finalità;
2.	dell’Avviso Pubblico di pari oggetto e della documentazione allegata accettandone sin d’ora tutte le relative condizioni, clausole e modalità espresse,

C H I E D E :
di partecipare alla gara per la cessione del diritto di superficie ventennale sull’immobile comunale sito in Lungo Tanaro San Martino n°16 denominato “Piscina Comunale Scoperta” come:

¨  ASSOCIAZIONE / SOCIETA’ / ENTE / FEDERAZIONE / OPERATORE ECONOMICO 
¨  RAGGRUPPAMENTO

DICHIARA :

che il pagamento del corrispettivo avverrà con le seguenti modalità pagamento 

¨  unica soluzione all’atto della stipula del contratto

¨ pagamento rateizzato  per il quale verserà:
-	50% dell’importo offerto in sede di gara, all’atto di stipula del contratto;
-	1^ rata pari al 15% dell’importo offerto in sede di gara, con interessi legali, entro due anni dalla data della stipula contrattuale;
-	2^ rata pari al 15 % dell’importo offerto in sede di gara, con interessi legali, entro quattro anni dalla data della stipula contrattuale;
-	3^ rata pari al 20% dell’importo offerto in sede di gara, con interessi legali, entro sei anni dalla data della stipula contrattuale.

A tal fine 
A L L E G A :

1)	Fotocopia non autenticata di valido documento di identità (fronte/retro) od equipollente ai sensi dell’art. 35 DPR 28.12.200 n. 445 di chi sottoscrive la richiesta di partecipazione alla gara e le altre dichiarazioni;

2)	Copia atto costitutivo e/o statuto del soggetto partecipante e visura camerale completa;

3)	Garanzie e referenze richieste;

4)	Ricevuta di avvenuto sopralluogo rilasciata dal Comune (in fotocopia);

5)	Schema di contratto firmato e sottoscritto in ogni pagina per accettazione;

6)	PASSoe

7)	Ricevuta versamento contributo ANAC (€ 20,00)

8)	(se del caso) Atto di impegno sottoscritto da tutti i soggetti che compongono il raggruppamento, a costituire il nuovo soggetto giuridico per la stipula del contratto.

EVENTUALI COMUNICAZIONI INERENTI LA PRESENTE PROCEDURA DI GARA DOVRANNO ESSERE INVIATE A :
Ragione Sociale  ____________________________________________________ (in caso di raggruppamento inserire il riferimento del capofila)

Sig./a ____________________________________

Via _______________________________________________ Città _________________ Cap_________

Fax. n° __________________________  Email ____________________________________________

PEC ______________________________________________________

INOLTRE
Consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n° 445,
D I C H I A R A :

in nome e per conto proprio e di tutti gli altri soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D. Lgs n°50/2016,  ai sensi dell’articolo 47, comma 2, del d.P.R. n. 445 del 2000, ivi compresi, per quanto di conoscenza, dei soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione dell’Avviso

di non trovarsi, , in nessuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D. Lgs n°50/2016 né nelle condizioni di incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione di cui all’art.120 e seguenti della L.n°689/1981;
e di:
-	autorizzare il Comune di Alessandria ad utilizzare la PEC o indirizzo e-mail sopra comunicati quale mezzo per l’invio di tutte le comunicazioni relative al presente avviso;
-	acconsentire, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 ed s.m.i. al trattamento dei propri dati, anche personali;
-	autorizzare, qualora un partecipante eserciti - ai sensi del D.Lgs n° 241/90 e s.m.i. – la facoltà di accesso agli atti, l’Amministrazione Comunale a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla procedura in oggetto;
-	di accettare le condizioni contrattuali prescritte nel presente Avviso di gara; 
-	di aver preso piena visione e conoscenza dell’immobile oggetto di cessione e delle sue caratteristiche e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad acquisirlo integralmente nello stato di fatto e di diritto in cui attualmente si trova, con ogni annesso e connesso, uso e diritto, accesso e recesso, adiacenze e pertinenze, servitù attive e passive se e in quanto esistenti e possano legalmente competere. 

Luogo ___________________ data _____________ 
	FIRMA

___________________________________

(Firma leggibile in originale )

AVVERTENZE :
Per le modalità di presentazione e sottoscrizione si richiama quanto previsto all’art. 8 dell’Avviso Pubblico.