Spett.le
Comune di Alessandria 
Area Sviluppo Territoriale ed Economico 
Direzione Lavori e Opere Pubbliche
Piazza Libertà , 1 
15100                       ALESSANDRIA 

ISTANZA PER INSERIMENTO
nell’Elenco dei professionisti disponibili per l’affidamento da parte del Comune di Alessandria di incarichi di servizi con onorario stimato inferiore a 100.000 euro
(ai sensi art. 17 comma 12 L. 109/94 e successive modificazioni)

Il sottoscritto _______________________________________________________, chiede
 l’inserimento	 la modifica dei suoi dati, essendo già iscritto	
nell’Elenco dei professionisti disponibili per l’affidamento da parte del Comune di Alessandria di incarichi di servizi con onorario stimato inferiore a 100.000 euro (ai sensi art. 17 comma 12 L. 109/94 e successive modificazioni).
A tale scopo invia a codesta spett. Direzione l’istanza debitamente compilata e completa dei seguenti allegati:
1.	ALLEGATO 1 - Curriculum professionale;
2.	ALLEGATO 2 - Elenco dei progetti redatti negli ultimi 10 anni, rientranti nelle attività (tipologie) prescelte;
3.	Fotocopia del documento di identità in corso di validità.

Dati professionista:	

Cognome	nome	
			
data di nascita (gg/mm/aaaa)	comune di nascita (o stato estero)	prov.	
		
codice fiscale	partita IVA	
	
titolo di studio	
			
iscritto all’Ordine/Collegio	della prov. di	n° iscrizione	
	
indirizzo abitazione	
	
indirizzo studio	
				
telefono1	telefono2	fax	cellulare	
	
e-mail	

Il sottoscritto intende presentarsi per le seguenti attività:
(indicare anche la sigla di cui all’elenco delle attività alle pagg.1-2)	
1		
2		
3		
4		
5		

Il richiedente ha già svolto incarichi per il Comune di Alessandria ?	SI’		NO		
SE SI’, INDICARE, PER I 3 INCARICHI PIU’ RECENTI:	

oggetto dell’intervento	
		
anno affidamento	situazione incarico (in corso o concluso)	

oggetto dell’intervento	
		
anno affidamento	situazione incarico (in corso o concluso)	

oggetto dell’intervento	
		
anno affidamento	situazione incarico (in corso o concluso)	

Il sottoscritto è consapevole che l’inserimento del suo nominativo nell’Elenco dei professionisti disponibili per l’affidamento da parte del Comune di Alessandria di incarichi di servizi con onorario stimato inferiore a 100.000 euro non è vincolante per il Comune stesso nella scelta dell’affidamento degli incarichi professionali.

Il sottoscritto dichiara di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dai pubblici appalti elencate all'art. 52 del D.P.R. n. 554/1999, così come sostituito dall’art. 1 del D.P.R. n. 412/2000.

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza della responsabilità penale cui può incorrere in caso di dichiarazione mendace, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445.

Data:			Firma:		

Informativa sul trattamento dei dati personali
Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/03 (Codice Privacy) il Comune di Alessandria , titolare del trattamento, informa che i dati personali da Lei forniti verranno utilizzati ai soli fini dell’inserimento nell’ nell’Elenco dei professionisti disponibili per l’affidamento da parte della Direzione Lavori e Opere Pubbliche di incarichi di servizi con onorario stimato inferiore a 100.000 euro.
Il trattamento è effettuato con l’ausilio di procedure informatizzate e cartacee, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità.
Il conferimento di tali dati è obbligatorio e la loro omissione precluderà l’inserimento del Suo nominativo nell’Elenco stesso.
La informiamo inoltre che Lei potrà esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del succitato Decreto Legislativo 196/03 che prevede, tra l’altro, di ottenere la cancellazione, la rettifica, l’aggiornamento dei dati, indirizzando la richiesta al Direttore della Direzione Lavori e Opere Pubbliche  –responsabile del trattamento– con sede in Piazza Libertà 1, 15100 ALESSANDRIA , anche inviando una e-mail a: marco.neri@comune.alessandria.it 

acconsento al trattamento dei dati personali	SI’	NO	
Data:			Firma:		

ALLEGATO 1

CURRICULUM PROFESSIONALE:

Esperienze formative: (abilitazioni, corsi, altri titoli, ecc.)	

	

Esperienze professionali:	

	

Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, attesta che quanto dallo stesso sopra riportato corrisponde al vero e resta disponibile, a richiesta del Comune di Alessandria , a fornire elementi probanti.

Data:		Firma:		

ALLEGATO 2

PROGETTI REDATTI NEGLI ULTIMI 10 ANNI, RIENTRANTI NELLE ATTIVITA' (TIPOLOGIE) PRESCELTE (elencare max 20 voci)	

	Descrizione opera	Attività	Committente	Costo totale (€)	Componente/i progettata/e	Categoria tariffaria	Importo
corrispondente (€)	Livello
progettazione	situazione progettazione	%	
1											
2											
3											
4											
5											
6											
7											
8											
9											
10											
11											
12											
13											
14											
15											
16											
17											
18											
19											
20											

livello progettazione:	1	studio di fattibilità
2	preliminare
3	definitivo
4	esecutivo	situazione progettazione:	1	assegnato
2	in corso
3	concluso	

Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, attesta che quanto dallo stesso sopra riportato corrisponde al vero e resta disponibile, a richiesta del Comune di Alessandria, a fornire elementi probanti.

Data:		Firma:		

Si forniscono, a titolo esemplificativo, due schede tipo riferite ad altrettanti professionisti che abbiano svolto, in parte, i medesimi progetti (e che, comunque, dovranno presentarsi singolarmente, ciascuno a titolo personale).
N.B. Nella colonna "%" deve essere indicata, in percentuale, la quota - parte di attività svolta in prima persona e firmata dal professionista.

PROGETTI REDATTI NEGLI ULTIMI 10 ANNI, RIENTRANTI NELLE ATTIVITA' (TIPOLOGIE) PRESCELTE (elencare max 20 voci)	

architetto Bianco Rossi 	
	Descrizione opera	Attività	Committente	Costo totale (€)	Componente/i progettata/e	Categoria tariffaria	Importo
corrispondente (€)	Livello
progettazione	situazione progettazione	%	
1	Biblioteca Centrale	A	Comune di Roma	5.000.000,00	architettonico	Id	1.800.000,00	esecutivo	concluso	50	
2	Biblioteca Centrale	A	Comune di Roma	5.000.000,00	arredi	Ie	850.000,00	esecutivo	concluso	50	
3	Piscina olimpica	A	Provincia di Roma	12.000.000,00	architettonico	Id	4.500.000,00	definitivo	in corso	100	
4	Cimitero dei Tigli	A	Comune di Milano	8.500.000,00	architettonico	Ic	4.000.000,00	preliminare	in corso	33	

Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, attesta che quanto dallo stesso sopra riportato corrisponde al vero e resta disponibile, a richiesta del Comune di Alessandria , a fornire elementi probanti.
Data:		Firma:		

PROGETTI REDATTI NEGLI ULTIMI 10 ANNI, RIENTRANTI NELLE ATTIVITA' (TIPOLOGIE) PRESCELTE (elencare max 20 voci)	

ingegnere Rosso Rossi	
	Descrizione opera	Attività	Committente	Costo totale (€)	Componente/i progettata/e	Categoria tariffaria	Importo
corrispondente (€)	Livello
progettazione	situazione progettazione	%	
1	Biblioteca Centrale	A	Comune di Roma	5.000.000,00	impianti idrici	IIIa	950.000,00	esecutivo	concluso	100	
2	Biblioteca Centrale	A	Comune di Roma	5.000.000,00	impianti termici	IIIb	400.000,00	esecutivo	concluso	100	
3	Piscina olimpica	A	Provincia di Roma	12.000.000,00	impianti elettrici	IIIc	8.000.000,00	definitivo	in corso	70	

Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, attesta che quanto dallo stesso sopra riportato corrisponde al vero e resta disponibile, a richiesta del Comune di Alessandria , a fornire elementi probanti.
Data:		Firma: