PROTOCOLLO

2/G

	Al Sig. Sindaco
	del Comune di Alessandria
	Ufficio Polizia Amministrativa

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ per l’installazione di apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui all’art. 110 del T.U.L.L.P.S. (R.D. n. 773/31) e di altri giochi leciti di cui all’art. 86 del T.U.L.L.P.S. in esercizi commerciali o pubblici diversi da quelli già in possesso di altre licenze di cui al primo e secondo comma dell’art. 86 T.U.L.L.P.S. o di cui all’art. 88 T.U.L.L.P.S. ovvero per l’installazione in altre aree aperte al pubblico od in circoli privati 

Il sottoscritto/la sottoscritta
cognome______________________________________ nome__________________________________ 
C.F. __________________________________
data di nascita:______/______/______ cittadinanza_____________________________ sesso M     F  
luogo di nascita: _________________________________________ (Prov._____ ) Stato_____________
residenza:__________________________________________ ( Prov. _____ ) C.A.P.________________ 
via_____________________________________________________________ n._________
pec____________________________@____________________ Tel.______________ Fax.__________
 in qualità di:

	 ditta individuale	 legale rappresentante dell’impresa	 presidente del circolo privato

nominato___________________________________________________ C.F./P.I.___________________ con sede in___________________________ ( Prov.____ ) via____________________________ n._____
titolare di autorizzazione per l’attività di: 
	
	 RIVENDITE DI TABACCHI-RICEVITORIE LOTTO (prive di autorizzazione di cui all’art. 88 T.U.L.L.P.S.)
	 EDICOLA
	 ESERCIZIO COMMERCIALE O PUBBLICO
	 CIRCOLI PRIVATI 	 AREE APERTE AL PUBBLICO
	 ALTRO _____________________________________

con superficie mq. __________
(non si considera superficie utile ai fini della valutazione del contingentamento quella adibita a magazzini, depositi, locali di lavorazione, uffici e servizi, fisicamente e permanentemente separati dall’area del punto di vendita) 

sita in _____________________________( Prov.______ ) via____________________________ n._____ insegna______________________________________________________________________________ 

SEGNALA DI INSTALLARE NEI LOCALI DI CUI SOPRA

•	dalla data di presentazione di questa segnalazione
•	dalla data del __________________ successiva alla data di presentazione di questa segnalazione

apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui all’art. 110 del T.U.L.L.P.S. e altri giochi leciti di cui all’art. 86 del T.U.L.L.P.S.

DICHIARA      
                  
ai sensi e per gli effetti dell’art. 3 del D.P.R. 26 aprile 1992 n. 300 e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000:

•	di non aver riportato condanne di cui agli artt. 11 e 92 del TULLPS (R.D. 773/31) e di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale, né di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive modificazioni (antimafia);
•	di essere a conoscenza dell’obbligo di esporre in luogo visibile la tabella dei giochi proibiti redatta dalla Questura di Alessandria e vidimata dal Comune di Alessandria;
•	di rispettare le statuizioni della L.R. n. 9 del 02 maggio 2016 e s.m.i.;
•	che gli apparecchi da trattenimento oggetto della segnalazione sono conformi alle disposizioni di Legge;
•	che per gli apparecchi installati sono stati rilasciati i prescritti Nulla Osta e che gli stessi accompagnano fisicamente ciascun apparecchio nell’esercizio e sono a disposizione per il controllo degli organi di vigilanza;
•	che per gli stessi sono state assolte le imposte dovute;
•	che il numero, la tipologia e la disposizione degli apparecchi da trattenimento oggetto di segnalazione sono conformi alle disposizioni di Legge
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/03.

Alessandria, ______________________	_____________________________________  

	(firma)

DOCUMENTI ALLEGATI:
•	copia del documento di identità del denunciante
•	attestazione dell’avvenuto versamento di €. 50,00 tramite versamento in contanti presso la Cassa Economato del Comune di Alessandria – P.zza della Libertà, 1 o tramite versamento sul conto corrente postale N. 17002155 intestato al COMUNE DI ALESSANDRIA – P.zza della Libertà, 1 – 15121 Alessandria. Causale versamento: DIRITTI ISTRUTTORIA SUAP
•	ove siano  presenti uno o più biliardi, due copie della tabella dei prezzi applicati di cui una da affiggere nel locale a seguito di vidimazione

Io sottoscritto ________________________________________________________________________ in nome e per conto di _________________________________________________________________ DICHIARO di aver ritirato in data __________________ la tabella dei giochi proibiti redatta dalla Questura di Alessandria in data 21/01/2014 e debitamente vidimata da questo Comune di Alessandria.

	_____________________________________  
	(firma)