MODULO B

CITTA’ DI ALESSANDRIA
Direzione Economato, Gare e Acquisti
Piazza Libertà, 1 - 15121 Alessandria - P.I./C.F. n. 00429440068
Tel. 0131.213229 – fax 0131.213230
Pec: comunedialessandria@legalmail.it 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETÀ
(Artt. 46 e 47 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

INFORMAZIONI SULL’OPERATORE ECONOMICO
Sezione A – Dati dell’operatore economico

Denominazione		
Riferimenti	Codice Fiscale		Partita IVA		
Indirizzo Postale		
Sede	Città/Comune		CAP		
Contatti	Telefono		Telefax		
	E-mail:		
	PEC:		

L’operatore economico è una microimpresa, piccola o media impresa?
SI   □                NO   □

Forma di partecipazione: 
L’operatore economico partecipa alla procedura insieme ad altri?
SI   □                NO   □

In caso affermativo indicare:
ruolo		Mandatario 
capogruppo		Mandante		

Altri operatori compartecipanti:
Consorziato	Ausiliario		

			

Sezione B - Informazioni sui rappresentanti dell’operatore economico
(articolo 80, comma 3, del decreto legislativo n. 50 del 2016)
(ripetere il numero di volte necessario nell’appendice 1) [1]

Nome e cognome   

in carica

Codice fiscale (oppure, in alternativa) luogo e data di nascita		

Posizione	titolare	presidente C.d.A.	amministratore	consigliere delegato	

Titolo ad agire	socio con poteri di rappresentanza o poteri contrattuali	procuratore speciale	

Rappresentanza	altro (specificare)	

Sezione C - Informazioni sull’affidamento sulle capacità di altri soggetti [2]

L’operatore economico fa affidamento sulle capacità di altri soggetti per soddisfare i criteri di selezione (Ricorre all’AVVALIMENTO)?
SI   □                NO   □

Parte III – MOTIVI DI ESCLUSIONE
Sezione A – Motivi legati a condanne penali
(articolo 80, comma 1, del decreto legislativo n. 50 del 2016)
(ripetere il numero di volte necessario nell’appendice 2)

a)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis o al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'art. 74 del d.P.R. n. 309 del 1990, dall’art. 291-quater del d.P.R. n. 43 del 1973 e dall'art. 260 del decreto legislativo n. 152 del 2006, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'art. 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; 
b)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’art. 2635 del codice civile; 
c)	frode ai sensi dell'art. 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee; 
d)	delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche; 
e)	delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'art. 1 del decreto legislativo n. 109 del 2007; 
f)	sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite col decreto legislativo n. 324 del 2014; 
g)  ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione.

L’operatore economico ovvero una persona indicata all’articolo 80, comma 3, del decreto legislativo n. 50 del 2016 (da elencare nella Sezione B della Parte II o nell’appendice 1) sono stati condannati con sentenza definitiva per uno dei motivi indicati sopra, con sentenza pronunciata non più di cinque anni fa o in seguito alla quale sia ancora applicabile un periodo di esclusione stabilito direttamente nella sentenza?
SI   □                NO   □

In caso affermativo, indicare:
Quali punti tra quelli suindicati (da a a g)	a)      b)     c) 
d)      e)     f)     g)	

a) data della condanna	
	
b) motivi della condanna	
	
c) nomi delle persone condannate	
	
d) durata del periodo di esclusione se stabilita direttamente nella sentenza di condanna		

In caso di sentenze di condanna, l’operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza di un pertinente motivo di esclusione 
(autodisciplina o «Self-Cleaning» ex articolo 80, commi 7 e 8 del d.lgs. n. 50 del 2016)?
SI   □                NO   □

In caso affermativo, descrivere le misure adottate		

Sezione B – Motivi legati al pagamento di imposte o contributi previdenziali
(articolo 80, comma 4, del decreto legislativo n. 50 del 2016)

L’operatore economico ha soddisfatto tutti gli obblighi relativi al pagamento di imposte o contributi previdenziali, sia nel paese dove è stabilito sia nello Stato dell'amministrazione aggiudicatrice, se diverso dal proprio paese? (In caso di risposta positiva procedere oltre)
SI   □                NO   □

In caso negativo, indicare:	Imposte	Contributi previdenziali		
a) Stato membro interessato				
b) di quale importo si tratta				
c) come è stata stabilita tale inottemperanza				
1) mediante una decisione giudiziaria o amministrativa:				
- tale decisione è definitiva e vincolante?				
- data della sentenza o della decisione				
2) in altro modo, specificare quale?				

L'operatore economico ha ottemperato ai suoi obblighi, pagando o Impegnandosi In modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi maturati o multe?
SI   □                NO   □

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate:		

Sezione C – Motivi legati a insolvenza, conflitto di interessi o illeciti professionali
(articolo 80, comma 5, del decreto legislativo n. 50 del 2016)

L'operatore economico ha violato, per quanto di sua conoscenza, obblighi applicabili in materia di diritto ambientale, sociale e del lavoro (art. 80, comma 5, lettera a))?
SI   □                NO   □

In caso affermativo, ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza del motivo di esclusione (autodisciplina o «Self-Cleaning»)?
SI   □                NO   □

In caso affermativo, descrivere le misure adottate:

	

L'operatore economico si trova in una delle seguenti situazioni?
(articolo 80, comma 5, lettera b)). (In caso di risposta negativa procedere oltre)
	SI	NO		
	a) fallimento	SI	NO	
	b) è oggetto di una procedura di insolvenza o di liquidazione	SI	NO	
	c) ha stipulato un concordato preventivo con i creditori	SI	NO	
	d) si trova in qualsiasi altra situazione analoga derivante da una procedura simile	SI	NO	
	e) è in stato di amministrazione controllata	SI	NO	
	f) ha cessato le sue attività	SI	NO	
	In caso affermativo fornire informazioni dettagliate
		
	Indicare per quali motivi l'operatore economico sarà comunque in grado di eseguire il contratto, tenendo conto delle norme e misure nazionali applicabili in relazione alla prosecuzione delle attività		

L'operatore economico si è reso colpevole di gravi illeciti professionali?
(articolo 80, comma 5, lettera c))
Ad esempio:
a)	significative carenze nell'esecuzione di un precedente contratto che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni;
b)	tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio;
c) fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione ovvero l'omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione.
SI   □                NO   □

In caso affermativo fornire informazioni dettagliate:

In caso affermativo, ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza del motivo di esclusione (autodisciplina o «Self-Cleaning»)?
SI   □                NO   □

In caso affermativo, descrivere le misure adottate:

L'operatore economico ha sottoscritto accordi con altri operatori intesi a falsare la concorrenza?
SI   □                NO   □

La partecipazione dell'operatore economico determina una situazione di conflitto di interesse, non diversamente risolvibile? (articolo 80, comma 5, lettera d))
Si ha conflitto d’interesse quando il personale di una stazione appaltante o di un prestatore di servizi che, anche per conto della stazione appaltante, interviene nello svolgimento della procedura di aggiudicazione può influenzarne, in qualsiasi modo, il risultato, ha, direttamente o indirettamente, un interesse finanziario, economico o altro interesse personale che può essere percepito come una minaccia alla sua imparzialità e indipendenza nel contesto della procedura. In particolare, costituiscono situazione di conflitto di interesse quelle che determinano l'obbligo di astensione previste dall'art. 6  del D.P.R. n. 62 del 2013.
Si ha una distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento degli operatori economici nella preparazione della procedura d'appalto non possa essere risolta con misure meno intrusive. Si ha coinvolgimento qualora un operatore economico o un’impresa ad esso collegata abbia fornito consulenze, relazioni o altra documentazione tecnica, o abbia altrimenti partecipato alla preparazione della procedura di aggiudicazione.
SI   □                NO   □

In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate che provino la non alterazione della concorrenza

Sezione D – Altri motivi di esclusione previsti dalla legislazione nazionale
(art. 80, comma 2, art. 80, comma 5, lettere f), g), h), i), l) e m), del d.lgs. n. 50 del 2016

Per l’operatore economico sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'art. 67 del decreto legislativo n. 159 del 2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 84, comma 4, del medesimo decreto legislativo?
SI   □                NO   □

L'operatore economico è stato soggetto alla sanzione interdittiva o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione?	SI	NO			
	art. 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo n. 231 del 2001	SI	NO		
	art. 14 del decreto legislativo n. 81 del 2008	SI	NO		
	altro, indicare quale:

		SI	NO	

L'operatore economico è iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione?
SI   □                NO   □

L'operatore economico è in regola con le norme sul diritto al lavoro dei soggetti diversamente abili ai sensi della legge n. 68 del 1999?
SI   □                NO   □

L'operatore economico è oggetto di comunicazione, pubblicata sul sito informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC, per non aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, pur essendo stato vittima di cui agli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'art. 7 del decreto-legge n. 152 del 1991, n. 152, convertito dalla legge n. 203 del 1991?
SI   □                NO   □

L'operatore economico si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura, in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili a un unico centro decisionale?
SI   □                NO   □

L'operatore economico si impegna a rispettare e far rispettare, nonché, in caso di aggiudicazione, a sottoscrivere e far sottoscrivere, i seguenti atti disponibili sul profilo di committente e comunque all’indirizzo web indicato dalla documentazione di gara? [3]
SI   □                NO   □

L’operatore economico si impegna a rispettare e a far rispettare i contenuti del Patto d'integrità in materia di contratti pubblici, allegato alla Deliberazione di Giunta Comunale n.  163 del 08/06/2016 del Comune di Alessandria?
SI   □                NO   □

Parte IV – CRITERI DI SELEZIONE
Sezione A – Idoneità

Iscrizione in un registro professionale o commerciale riconosciuto	Registro	Provincia o Stato Estero	Numero	All. XI dir. 24	
					
Se la documentazione è disponibile elettronicamente, indirizzo web:					

Parte V – DICHIARAZIONI FINALI

Il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente ai sensi degli artt. 46 e 47, D.P.R. 445/00, consapevole/i del fatto che, in caso di dichiarazione mendace verranno applicate nei suoi/loro riguardi, ai sensi dell’art. 76, dello stesso D.P.R., le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste di decadenza dei benefici eventualmente conseguiti, che le informazioni riportate nelle precedenti parti sono veritiere e corrette e che il sottoscritto/i sottoscritti è consapevole/sono consapevoli delle conseguenze di una grave falsità.
Il sottoscritto/l sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente di essere In grado di produrre, su richiesta e senza Indugio, i certificati e le altre forme di prove documentali del caso, con le seguenti eccezioni:
a)	se l’amministrazione aggiudicatrice ha la possibilità di acquisire direttamente la documentazione complementare accedendo a una banca dati nazionale che sia disponibile gratuitamente in un qualunque stato membro, oppure
b)	l’amministrazione aggiudicatrice è già in possesso della documentazione in questione.
Il sottoscritto/l sottoscritti autorizza/autorizzano formalmente l'amministrazione aggiudicatrice di cui alla Parte l, ad accedere ai documenti complementari alle informazioni, di cui alla parte III, sezioni A, B, C e D del presente documento, ai fini del procedimento individuato nella Parte I. 

Data _____________ luogo _______________ 

Il sottoscritto, individuato nella Parte II, sezione B, del presente documento, sottoscrive:

□   in nome e per conto proprio e, per quanto di conoscenza, dei soggetti cessati individuati  
           nell’Allegato 1
□   in nome e per conto proprio e di tutti i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del decreto legislativo n. 50 
           del 2016, indicati nell’Appendice 1, attualmente in carica, ai sensi dell’art. 47, comma 2, del D.P.R. n. 
           445 del 2000, ivi compresi, per quanto di conoscenza, dei soggetti cessati individuati nella citata 
           Appendice 1

Firma del primo dichiarante:

SOLO se il soggetto individuato nella Parte II, sezione B, del presente documento, NON sottoscrive anche per tutti gli altri soggetti ai sensi dell’art. 47, comma 2, del d.P.R. n. 445 del 2000, gli altri soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del decreto legislativo n. 50 del 2016, indicati nell’Appendice 1, attualmente in carica, devono sottoscrivere il documento unitamente al primo sottoscrittore dichiarante.

Firma degli altri dichiaranti:

		

		

APPENDICE 1 – alla Sezione B della Parte II - Informazioni sui rappresentanti dell’operatore economico in aggiunta e diversi da quelli di cui alla Sezione B della Parte II
                                        (articolo 80, comma 3, del decreto legislativo n. 50 del 2016)

Nome e cognome
		in carica	cessato		
Codice fiscale (oppure, in alternativa) luogo e data di nascita			
Posizione o

	titolare	presidente C.d.A.	amministratore	consigliere delegato	
Titolo ad agire 

	socio di società di persone/socio accomandatario di s.a.s.		

Rappresentanza
socio maggioritario [4]	 direttore tecnico	 __________________		
		
Nome e cognome		 in carica	 cessato		
Codice fiscale (oppure, in alternativa) luogo e data di nascita			
Posizione o	 titolare 	 presidente C.d.A.	 amministratore	 consigliere delegato	
Titolo ad agire o	 socio di società di persone/socio accomandatario di s.a.s.	 procuratore speciale		
Rappresentanza	 socio maggioritario 	 direttore tecnico	 __________________		
		
Nome e cognome		 in carica	 cessato		
Codice fiscale (oppure, in alternativa) luogo e data di nascita			
Posizione o	 titolare 	 presidente C.d.A.	 amministratore	 consigliere delegato	
Titolo ad agire o	 socio di società di persone/socio accomandatario di s.a.s.	 procuratore speciale		
Rappresentanza	 socio maggioritario 	 direttore tecnico	 __________________		
		
Nome e cognome		 in carica	 cessato		
Codice fiscale (oppure, in alternativa) luogo e data di nascita			
Posizione o	 titolare 	 presidente C.d.A.	 amministratore	 consigliere delegato	
Titolo ad agire o	 socio di società di persone/socio accomandatario di s.a.s.	 procuratore speciale		
Rappresentanza	 socio maggioritario 	 direttore tecnico	 __________________		
		
Nome e cognome		 in carica	 cessato		
Codice fiscale (oppure, in alternativa) luogo e data di nascita			
Posizione o	 titolare 	 presidente C.d.A.	 amministratore	 consigliere delegato	
Titolo ad agire o	 socio di società di persone/socio accomandatario di s.a.s.	 procuratore speciale		
Rappresentanza	 socio maggioritario 	 direttore tecnico	 __________________		
		
Nome e cognome		 in carica	 cessato		
Codice fiscale (oppure, in alternativa) luogo e data di nascita			
Posizione o	 titolare 	 presidente C.d.A.	 amministratore	 consigliere delegato	
Titolo ad agire o	 socio di società di persone/socio accomandatario di s.a.s.	 procuratore speciale		
Rappresentanza	 socio maggioritario 	 direttore tecnico	 __________________		

APPENDICE 2 – alla Sezione A della Parte III – 
Motivi legati a condanne penali in aggiunta e diversi da quelli di cui alla Sezione A della Parte III
(articolo 80, comma 1, del decreto legislativo n. 50 del 2016)

a) data della condanna		quali punti tra quelli suindicati (da a a g)	a)      b)     c) 
d)      e)     f)     g)	
motivi della condanna			
b) nomi delle persone condannate			
c) durata del periodo di esclusione se stabilita direttamente nella sentenza di condanna			
In caso di sentenze di condanna, l’operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza di un pertinente motivo di esclusione 
(autodisciplina o «Self-Cleaning» ex articolo 80, commi 7 e 8 del d.lgs. n. 50 del 2016)?	 SI	 NO		
In caso affermativo, 			
descrivere le misure adottate			
Altre informazioni	- Allega la/le copia/e di n. _______ provvedimenti giurisdizionali 		
		
a) data della condanna		quali punti tra quelli suindicati (da a) a g)	a)      b)     c) 
d)      e)     f)     g)	
motivi della condanna			
b) nomi delle persone condannate			
c) durata del periodo di esclusione se stabilita direttamente nella sentenza di condanna			
In caso di sentenze di condanna, l’operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza di un pertinente motivo di esclusione 
(autodisciplina o «Self-Cleaning» ex articolo 80, commi 7 e 8 del d.lgs. n. 50 del 2016)?	 SI	 NO	
NO	
In caso affermativo, 			
descrivere le misure adottate			
Altre informazioni	- Allega la/le copia/e di n. _______ provvedimenti giurisdizionali 		
		
a) data della condanna		quali punti tra quelli suindicati (da a a g)	a)      b)     c) 
d)      e)     f)     g)	
motivi della condanna			
b) nomi delle persone condannate			
c) durata del periodo di esclusione se stabilita direttamente nella sentenza di condanna			
In caso di sentenze di condanna, l’operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza di un pertinente motivo di esclusione 
(autodisciplina o «Self-Cleaning» ex articolo 80, commi 7 e 8 del d.lgs. n. 50 del 2016)?	 SI	 NO	
NO	
In caso affermativo, 			
descrivere le misure adottate			
Altre informazioni	- Allega la/le copia/e di n. ___ provvedimenti giurisdizionali 		

APPENDICE 3 – alla Sezione C della Parte III
Eventuale ulteriore descrizione degli illeciti professionali
(articolo 80, comma 5, lettera c), del decreto legislativo n. 50 del 2016)

L'operatore economico ha già avuto esperienza di cessazione anticipata di un precedente contratto di appalto pubblico o di un precedente contratto di concessione, o imposizione di risarcimento danni o altre sanzioni equivalenti in relazione a tale precedente contratto?	 SI	 NO	
NO	
	controparte		periodo dell’illecito		
	informazioni			
	dettagliate			
	Altre informazioni	- Allega la/le copia/e di n. _______ provvedimenti di interesse		
	ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza del motivo di esclusione (autodisciplina o «Self-Cleaning»)?	 SI	 NO	
NO	
	In caso affermativo, descrivere			
	le misure adottate			
		
L'operatore economico ha già avuto esperienza di cessazione anticipata di un precedente contratto di appalto pubblico o di un precedente contratto di concessione, o imposizione di risarcimento danni o altre sanzioni equivalenti in relazione a tale precedente contratto?	 SI	 NO	
NO	
	controparte		periodo dell’illecito		
	informazioni			
	dettagliate			
	Altre informazioni	- Allega la/le copia/e di n. _______ provvedimenti di interesse		
	ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza del motivo di esclusione (autodisciplina o «Self-Cleaning»)?	 SI	 NO	
NO	
	In caso affermativo, descrivere			
	le misure adottate			
		
L'operatore economico ha già avuto esperienza di cessazione anticipata di un precedente contratto di appalto pubblico o di un precedente contratto di concessione, o imposizione di risarcimento danni o altre sanzioni equivalenti in relazione a tale precedente contratto?	 SI	 NO	
NO	
	controparte		periodo dell’illecito		
	informazioni			
	dettagliate			
	Altre informazioni	- Allega la/le copia/e di n. _______ provvedimenti di interesse		
	ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza del motivo di esclusione (autodisciplina o «Self-Cleaning»)?	 SI	 NO	
NO	
	In caso affermativo, descrivere			
	le misure adottate			

APPENDICE 4 – alla Sezione C della Parte III
Eventuali ulteriori conflitti di interesse o distorsioni della concorrenza
(articolo 80, comma 5, lettera d) e lettera e), del decreto legislativo n. 50 del 2016)

La partecipazione dell'operatore economico determina una situazione di conflitto di interesse, non diversamente risolvibile? (articolo 80, comma 5, lettera d))	 SI	 NO	
NO	
L'operatore economico o un'impresa a lui collegata ha fornito consulenza alla amministrazione aggiudicatrice o ha partecipato alla preparazione della procedura? 
(articolo 80, comma 5, lettera e))	 SI	 NO	
NO	
	Soggetto coinvolto		periodo pertinente		
	informazioni			
	dettagliate			
	ha adottato misure sufficienti a dimostrare l’irrilevanza del conflitto di interesse o l’assenza della condizione di distorsione della concorrenza?	 SI	 NO	
NO	
	In caso affermativo, descrivere			
	le misure adottate			
		
La partecipazione dell'operatore economico determina una situazione di conflitto di interesse, non diversamente risolvibile? (articolo 80, comma 5, lettera d))	 SI	 NO	
NO	
L'operatore economico o un'impresa a lui collegata ha fornito consulenza alla amministrazione aggiudicatrice o ha partecipato alla preparazione della procedura? 
(articolo 80, comma 5, lettera e))	 SI	 NO	
NO	
	Soggetto coinvolto		periodo pertinente		
	informazioni			
	dettagliate			
	ha adottato misure sufficienti a dimostrare l’irrilevanza del conflitto di interesse o l’assenza della condizione di distorsione della concorrenza?	 SI	 NO	
NO	
	In caso affermativo, descrivere			
	le misure adottate			
		
La partecipazione dell'operatore economico determina una situazione di conflitto di interesse, non diversamente risolvibile? (articolo 80, comma 5, lettera d))	 SI	 NO	
NO	
L'operatore economico o un'impresa a lui collegata ha fornito consulenza alla amministrazione aggiudicatrice o ha partecipato alla preparazione della procedura? 
(articolo 80, comma 5, lettera e))	 SI	 NO	
NO	
	Soggetto coinvolto		periodo pertinente		
	informazioni			
	dettagliate			
	ha adottato misure sufficienti a dimostrare l’irrilevanza del conflitto di interesse o l’assenza della condizione di distorsione della concorrenza?	 SI	 NO	
NO	
	In caso affermativo, descrivere			
	le misure adottate			

________________________________________
[1]  Persona fisica con rappresentanza legale
[2]  Devono omettere tale sezione: i mandanti in raggruppamento temporaneo, i consorziati dei consorzi stabili, i consorziati dei consorzi di cooperative o di imprese artigiane, gli operatori economici ausiliari.
[3]  In applicazione dell’articolo 1, comma 17, della legge n. 190 del 2012 o di altre disposizioni con riferimento a protocolli di legalità, patti di integrità o altri accordi paritetici o multilaterali adottati dall’amministrazione aggiudicatrice o ai quali la stessa ha aderito. In assenza sopprimere o omettere la condizione.
[4]  Socio persona fisica in società di capitali o consorzio con meno di quattro soci, con partecipazione superiore al 50% o, in caso di società con soli due soci con partecipazione paritaria, uno dei due soci.