MODELLO A – DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE CUMULATIVE

Spett.le COMUNE DI ALESSANDRIA						
Esente da bollo ai sensi 										         dell’art. 37 - DPR 445/2000	
OGGETTO:
Procedura di selezione ad evidenza pubblica per l’individuazione di soggetti partner e gestori dei servizi SPRAR	

Il sottoscritto (Cognome e Nome)		
Luogo e data di nascita		
Indirizzo della residenza (via, numero civico, città, CAP, provincia)		
Codice fiscale		
nella qualità di (indicare la carica sociale)		
Del  concorrente(denominazione)		
Forma giuridica 		
Indirizzo della sede legale  (via, numero civico, città, CAP, provincia)		
Partita IVA 		
Codice fiscale  (se diverso da P.I.)		
Numero telefono		
Numero fax a cui inviare le comunicazioni		
Indirizzo PEC a cui inviare le comunicazioni		

CHIEDE
di essere ammesso alla procedura in oggetto 

E DICHIARA 
consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445,
(barrare in corrispondenza della voce che interessa)
1.	 che l’associazione risulta iscritta  al registro delle organizzazioni di volontariato di cui alla l. n. 266/1991 o al registro delle associazioni di promozione sociale di cui alla l. n. 383/2000, ovvero  all’albo delle cooperative sociali di cui alla l. n. 381/1991, di cui ha sede o ad analogo registro dello stato di appartenenza, per attività coincidente con quella oggetto della presente procedura di selezione,e comunica i seguenti dati:
PROVINCIA DI ISCRIZIONE:______________________
NUMERO DI ISCRIZIONE:_______________________
DATA DI ISCRIZIONE:___________________________

2.	 che la società risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia in cui ha sede o ad analogo registro dello Stato di appartenenza, per attività coincidente con quella oggetto della presente procedura di selezione,e comunica i seguenti dati:
PROVINCIA DI ISCRIZIONE:______________________
NUMERO DI ISCRIZIONE:_______________________
DATA DI ISCRIZIONE:___________________________

OVVERO

      che la società risulta iscritta nell’Albo delle società cooperative istituito presso il Ministero delle 	Attività Produttive, ai sensi del D.M. 23.06.2004 – numero di iscrizione____________________data di 		iscrizione_________________, ovvero presso Albo regionale del______________– numero di 	iscrizione____________________data di iscrizione_________________;

3.	 (solo per le società)1 che i soci, i rappresentanti legali e gli altri soggetti con potere di rappresentanza attualmente in carica sono i seguenti:
Cognome e nome	Nato a	In data	Residente a	Provincia	Carica ricoperta	

						
						
1 Devono essere indicati: per le società in nome collettivo tutti i soci; per le società in accomandita semplice i soci accomandatari; per gli altri tipi di società e i consorzi tutti i soggetti titolari di poteri di rappresentanza (o il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci). 
N.B. per ciascun nominativo, che verrà indicato, non firmatario dell’offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito modello “A”

4.	(solo per le imprese individuali) che il titolare attuale è il seguente:
cognome e nome:_____________________________________nato a______________________
il___________________residente a _________________________________________________;

5.	(per tutte le imprese):
a)	che i direttori tecnici (se previsti) attualmente in carica sono i seguenti:
Cognome e nome	Nato a	In data	Residente a	Provincia	

					
N.B. per ciascun nominativo, che verrà indicato, non firmatario dell’offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito modello “A”

b)	che i soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono:
Cognome e nome	Nato a	In data	Residente a	Provincia	Carica ricoperta	

						

6.	L’inesistenza di cause di esclusione di cui all'art. 38 D.Lgs. 163/2006 e precisamente:
a) 	 di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni.
b) 	 che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n.1423 (ora art. 67 del decreto legislativo n. 159 del 2011) o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575.
c)  che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato/decreto penale di condanna divenuto irrevocabile/sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura Penale.

OVVERO

 di avere subito condanne relativamente a_______________________________________ ai sensi dell’art.________ del C.P.P nell’anno _________ e di aver _________________________________________
(Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati nell’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18. Vanno indicate le condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione. Non vanno indicate condanne per reati che sono stati depenalizzati ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.)
d) 	 che, per quanto di conoscenza, nei confronti dei soggetti di cui al punto 4.b) non sia stata emessa sentenza di      condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale.

OVVERO

 che il soggetto_____________________, cessato nell’anno__________, ha subito condanne relativamente a: _____________________________________________ ai sensi dell’art._________ del C.P.P nell’anno__________e di aver ____________________________
___________________________________________________________________________
(Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati nell’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18. Vanno indicate le condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione. Non vanno indicate condanne per reati che sono stati depenalizzati ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.)

e) 	con riguardo agli obblighi di cui alla legge n. 68/1999, che l’impresa si trova nella seguente situazione:
 di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di non essere assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge 68/99, in quanto occupa non più di 15 dipendenti, oppure da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000;

O IN ALTERNATIVA

 (in sostituzione della certificazione di cui all’art. 17 della legge n. 68/99) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di aver ottemperato alle norme di cui all’art. 17 della legge 68/99, in quanto occupa più di 35 dipendenti, oppure occupa da 15 a 35 dipendenti ed ha effettuato una nuova assunzione dopo il 18/01/2000;

f) 	 di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la Legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico.
Indica inoltre l’Ufficio/sede dell’Agenzia delle Entrate a cui rivolgersi ai fini della verifica: ________________________

g) 	 di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico. Dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS e INAIL: 
INPS
Sede di:_________________________________________________________________________
Matricola aziendale:___________________________________________________________
INAIL
Sede di:_________________________________________________________________________
P.A.T.:_____________________________________________________________________
CCNL applicato: _____________________________________________________________

h) 	 che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell’8  giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’articolo 36- bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n.223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n.248; 

i) 	 che non risultano iscritte all’Osservatorio dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture, segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli art. 317 e 629 del C.P., aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, emergenti da indizi a base di richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando;

l) 	 che nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;

m)  di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di  sicurezza e a ogni altro  obbligo derivante dai rapporti di lavoro;

n)   di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate  dal Comune di Alessandria; o di non aver commesso errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte del Comune di Alessandria; 

o)     di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge n. 55/90; 

7.	   Di avere esaminato tutta la documentazione della procedura di selezione e di accettare, senza condizione o   riserva alcuna, tutte le disposizioni ivi contenute.

8.	   Di avere un’esperienza consecutiva almeno triennale prestata negli ultimi 10 anni in servizi di gestione e presa in carico di richiedenti protezione internazionale e di titolari di protezione umanitaria a favore di Enti Pubblici e/o Privati, e specifica le seguenti date, i seguenti destinatari dei servizi stessi e importi:

PERIODO	DENOMINAZIONE ENTE	IMPORTO IVA ESCLUSA	

			

9.	 Di avere disponibilità giuridica riconducibile ad un titolo derivante da accordo scritto/contratto  di unità immobiliari per civili abitazioni e/o strutture collettive situate nel territorio del comune di Alessandria, per un numero pari a quello indicato nell’ipotesi di progetto;

OVVERO

 Di impegnarsi a disporne entro la data di avvio dell’attività di gestione del servizio presentando la dichiarazione di consenso della proprietà per l’utilizzo delle abitazioni ai fini della gestione prevista dal presente bando.

9.	 Di essere in possesso di una sede operativa nella Provincia di Alessandria o l’impegno a stabilirla entro la data della firma della convenzione.

10.	 Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'articolo 13 D.lgs. 30/06/2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per la procedura di cui all’oggetto.

11.	  Di essere consapevole che la Pubblica Amministrazione ha facoltà di procedere a idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive e /o autocertificazioni effettuate.

12.	  Di essere consapevole che la Pubblica Amministrazione ha facoltà di revocare, in ogni fase della procedura, la presente selezione;

13.	  Di essere consapevole che la Pubblica Amministrazione ha facoltà di recedere dalla convenzione o di trasferirla all'ente che dovesse eventualmente subentrarle nella gestione dell'attività in questione;

14.	  Di essere consapevole che la Pubblica Amministrazione, in caso di mancata approvazione del progetto da parte del Ministero, non riconoscerà alcunché al concorrente selezionato, neanche a titolo di rimborso spese;

15.	  Di autorizzare espressamente l’invio di comunicazioni riguardanti la gara in oggetto, mediante fax o PEC.

Data…………………………

…………………………………………………………
(Timbro  e firma del legale rappresentate)

AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE
–	La domanda va sottoscritta dal singolo partecipante o dal legale rappresentante del candidato. La domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura.
–	Nel caso di candidato costituito da raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario o GEIE, sia costituito che non ancora costituito, ogni soggetto deve redigere separata domanda.
–	Alla domanda va allegata copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i.

Modello A Modulo per Dichiarazioni di idoneità morale da compilarsi da parte dei seguenti soggetti non firmatari dell’offerta: a) titolare (per impresa individuale), soci (per le società in nome collettivo), soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), amministratori muniti di poteri di rappresentanza (se si tratta di altro tipo di società); b) direttore tecnico

IO SOTTOSCRITTO _____________________________________________________ NATO A ________________________________ IL________________________IN QUALITA’ DI (carica sociale )____________________________________________DELLA SOCIETA’ (denominazione e ragione sociale) _______________________________________________________

DICHIARO

consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445,

CHE I FATTI, STATI E QUALITA’ RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITA’

(barrare in corrispondenza della voce che interessa)

A)  che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale.
OVVERO
  di avere subito condanne relativamente a: ________________________________________ ai sensi dell’art._________ del C.P.P nell’anno___________ e di aver ______________________________________________
(Si rammenta che sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati nell’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18. Vanno indicate le condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione. Non vanno indicate condanne per reati che sono stati depenalizzati ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.)

B)  che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 (ora art. 67 del decreto legislativo n. 159 del 2011) o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575.

C)  che non risultano iscritte all’Osservatorio dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture, segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli art. 317 e 629 del C.P., aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, emergenti da indizi a base di richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando.

TIMBRO DELLA SOCIETA’ E FIRMA

_______________________________________________________________
Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario.