MODELLO A 

ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

Spett.le 
Comune di Alessandria
Direzione Politiche Territoriali e Infrastrutture
Piazza della Libertà, 1
15121 ALESSANDRIA 

OGGETTO: Avviso pubblico per l'acquisizione di manifestazioni di interesse a partecipare alla procedura negoziata per l'affidamento in appalto dei lavori di ricostruzione pavimentazione pista e pedane, fornitura attrezzature nell’Impianto sportivo di atletica “Azzurri d’Italia”.
C.U.P. : I34H15001390004 - C.I.G.  : 6938639A08

Il/La sottoscritto/a ........................................................................................................................................, nato/a a ......................................................................................................................... ( ...... ) il .......................,
domiciliato/a a ................................................. ( ....... ), in via ............................................ .................. n. ......., nella qualità di legale rappresentante / procuratore dell'impresa / società o altro soggetto di cui all'art. 3, comma 1, lett. "p" del D.Lgs n. 50/2016 ……………...................................................................................., con sede legale in ....................................................................................................................( ...... ), via.................................................................................. n. ......., telefono ...................... fax .............................. indirizzo PEC ..................................................................................................... 
DICHIARA
che...................................................................................................................... è interessata a partecipare alla procedura di cui all'avviso del ........................... per l'affidamento in appalto dei lavori di ricostruzione pavimentazione pista e pedane, fornitura attrezzature nell’Impianto sportivo di atletica “Azzurri d’Italia”. 
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 per il caso di formazione o uso di atti falsi, rilascio di dichiarazioni mendaci, o esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità, assumendone piena responsabilità, ai sensi dell'articolo 46 e/o 47 del citato D.P.R. n. 445/2000 
DICHIARA:
1.	che ........................................................................................... è regolarmente iscritta dal ......................... al Registro delle Imprese della CCIAA di .................................................................. al n …………........ codice fiscale ................................................. e P. IVA .............................................................per le seguenti attività: ............................................................................................................................................; 
2.	che............................................................................................ è in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all'articolo 80 del d.lgs. n. 50/2016; 
3. che …………………………………………………………....possiede l’attestato SOA, in corso di validità, di cui fornisce, di seguito, i seguenti dati identificativi:
-	-identità dell’Organismo di Attestazione che ha rilasciato l'attestazione di qualificazione:
……………………………………………………………………………………………………..………………
-	data di rilascio dell’attestazione di qualificazione ……………………………………………………………
-	data di scadenza dell’attestazione di qualificazione ………………………………………………………..
-	categorie e classifiche di attestazione:...................................................................................................
4.	di aver preso visione e di accettare tutte le condizioni contenute nell'avviso in oggetto.

Si allega: 
• fotocopia del documento di identità del dichiarante in corso di validità. 

Luogo e data ............................................................................... 

(firma per esteso leggibile) 

...................................................................

La presente dichiarazione deve essere sottoscritta e corredata dal documento di identità del sottoscrittore oppure firmata digitalmente.