MODELLO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE                                                    ALLEGATO 3

AL COMUNE DI ALESSANDRIA
DIREZIONE  AMBIENTE, TRASPORTI E SANITA’

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALL'AFFIDAMENTO DI

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Il sottoscritto.............................................................................................................................................
in qualità di ...........................................................................................................(titolare, legale rappresentante, procuratore)
della ................................................................................................................................................. con
sede in................................................................................................................................................
con codice fiscale n............................................................................... con partita IVA n………………………………………..
tel.n.......................................................fax n.....................................................................................
PEC..................................................................................email...............................................................

Manifesta interesse per l'affidamento di…………………………………………………………………
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essendo l'Associazione rappresentata iscritta è iscritta all'Albo regionale delle associazioni per la protezione degli animali
dal ______________ al n.ro_________________ ed in possesso dei requisiti di cui all'avviso,  ovvero:

1.	iscrizione all'albo regionale delle Associazioni per la protezione degli animali da almeno 6 mesi, con operatività da almeno 1 anno;
2.	iscrizione all'albo comunale delle associazioni di volontariato;
3.	possesso dei requisiti di cui all'art. 80 del Codice dei Contratti ovvero inesistenza di cause e/o situazioni che possano determinare l'incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;
4.	aver gestito un canile sanitario ed un gattile da almeno un anno 

II sottoscritto dichiara, inoltre, di
-	avvalersi , come Medico Veterinario Libero Professionista  del Dr………………………………

con studio in……………………………………………………………………………………….

-	avvalersi come Medico Veterinario Comportamentalista del Dr…………………………................

con studio in………………………………………………………………………………………….

-	aver preso visione della schema di convenzione allegata all’avviso esplorativo, che sottoscrive in ogni sua parte e allega ;
-	presentare un elaborato progettuale di realizzazione di area di sgambamento presso il canile rifugio “Cascina Rosa” , di cui all’art. 5 p. 4  della Convenzione;
-     acconsentire, ai sensi del D.Lgs. n.196/2003, al trattamento dei propri dati, anche personali.

Luogo,...................................... data,…………………………

FIRMA
                                                                                                           
                                                                                                                                   ………………………………………

Allegati: 
1.	fotocopia documento d'identità in corso di validità
2.	bozza convenzione firmata in ogni pagina
3.	elaborato progettuale per la  realizzazione area di sgambamento presso Canile Rifugio Cascina Rosa