Al Comune di Alessandria
Piazza della Libertà, 1
15121 Alessandria

OGGETTO: MANIFESTAZIONE D’INTERESSE ALLA PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA INDETTA PER LA CONCESSIONE A TITOLO ONEROSO DEL SERVIZIO DI SOMMINISTRAZIONE DI BEVANDE CALDE, FREDDE E ALIMENTI PRECONFEZIONATI, DA EFFETTUARSI MEDIANTE DISTRIBUTORI AUTOMATICI ALL’INTERNO DI APPOSITI SPAZI NELLE VARIE SEDI DEL COMUNE DI ALESSANDRIA – CIG 713997803E .

Il sottoscritto: ______________________________________________________________________
Codice Fiscale ______________________________________________________________________
Nato a ______________________________________________ il ____________________________
Residente in _______________________________________________________________________
 via ________________________________________________________________n. ____________
 nella qualità di (barrare il caso d’interesse con una X):
o	titolare della Ditta individuale 
o	Legale Rappresentante della Società
o	altro (da specificare)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Della Ditta/Società (denominazione o ragione sociale)  ________________________________________ con 
sede legale in  ______________________________________________________________ (_______)

via/piazza  ____________________________________________________________n. ________________
Tel. ____________________________________________________ Fax _______________________
codice fiscale_________________________________ partita I.V.A. _____________________________
e-mail ____________________________________________________________________________
Indirizzo PEC (Posta Elettronica Certificata): _________________________________________________________________________________
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

alla partecipazione alla procedura negoziata in oggetto, indetta dal Comune di Alessandria, ai sensi dell’art. 36, comma 2, lettera b), del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50 “Codice dei Contratti Pubblici”, come modificato dal Decreto Legislativo 19 aprile 2017, n. 56, per la concessione a titolo oneroso del servizio di somministrazione di bevande calde, fredde e alimenti preconfezionati, da effettuarsi mediante distributori automatici all’interno di appositi spazi nelle varie sedi del Comune di Alessandria.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47, D.P.R. 445/00, con espresso riferimento all’Impresa che rappresenta, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 dello stesso D.P.R. n. 445, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze previste dal Codice dei Contratti,

DICHIARA

1)	di voler partecipare alla procedura negoziata in oggetto come: 
•	Imprenditore/Ditta singola, sia individuale che società (anche Cooperativa) o Consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lett. a) e b), D. Lgs. n. 50/2016; 
•	Consorzio Stabile di cui all'art. 45, comma 2, lett. c), D. Lgs. n. 50/2016; 
•	Ditta partecipante ad un raggruppamento temporaneo di concorrenti di cui all’art. 45, comma 2, lett. d), D. Lgs. n. 50/2016; 
•	Ditta consorziata ad un Consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 2602 del codice civile ai sensi dell’art. 45, comma 2, lett. e) del D.Lgs. n. 50/2016; 
•	Ditta, indicata all’art. 45, comma 2, lett. f) del D.Lgs. n. 50/2016, facente parte di un’aggregazione di imprese aderente al contratto di rete ex art. 3, comma 4-ter, del D.L. n.5/2009, convertito con modificazioni dalla L. n. 33/2009; 
2)	(in caso di R.T.I. costituiti o costituendi, nonché di consorzi costituendi), che la partecipazione alla presente procedura viene effettuata dalle seguenti Imprese:
__________________(indicare il ruolo: mandante/mandataria),
__________________(indicare il ruolo: mandante/mandataria),
le quali, a corredo della presente dichiarazione, sottoscritta da tutte le imprese raggruppande/consorziande ovvero dall’impresa mandataria in caso di R.T.I. già costituiti, attestano la parte delle prestazioni contrattuali che ciascuna impresa raggruppata e/o raggruppanda/consorzianda, assume all’interno del R.T.I./Consorzio nella seguente misura 
Impresa
mandataria/
mandante	Attività o servizio di competenza	Quota di rispettiva
partecipazione
(percentuale)	
.........................................	.........................................	__% 	
.........................................	.........................................	__% 	
3)	di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.; 
4)	che nelle suddette cause di esclusione, non si trovano le persone delegate a rappresentare ed impegnare legalmente la/e Ditta/e; 
5)	che la Ditta è iscritta al registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di: ________________________________________________________________________________ Per attività corrispondente alle prestazioni da eseguire ed attesta i seguenti dati: 
capitale sociale euro ________________________________________________________________ di cui versato euro _____________________________________________________________
numero di iscrizione ________________________________data di iscrizione __________________
CCNL applicato_______________________________________________________________________,
6)	(in caso di Cooperativa o Consorzio tra Cooperative) che l’Impresa in quanto costituente cooperativa ovvero in quanto partecipante a consorzio fra cooperative è iscritta nell’Albo delle Società Cooperative istituito con D.M. 23/06/2004 al n. ________;
7)	(In caso di soggetto non tenuto all’obbligo d’iscrizione alla C.C.I.A.A)., che l’Impresa non ha l’obbligo di iscrizione al REGISTRO DELLE IMPRESE presso la C.C.I.A.A. ______________________________________________________________________________;
8)	ai sensi della Legge n. 180/2001, di essere:
□ micro impresa                      □ piccola impresa                       □ media impresa
dimensione aziendale (n° dipendenti dell’impresa, al momento della presente dichiarazione)
            □ 0 (zero)		□ da 1 a 5 		□ da 6 a 15
 □ da 16 a 50	               □ da 51 a 100	               □ oltre;
9)	che la Ditta si trova in una situazione di solidità economica e finanziaria;
10)	di aver prestato il servizio oggetto della presente procedura, senza essere incorso in contestazioni per gravi inadempienze, negli anni 2014-2015-2016, a favore di almeno n° 2 (due) destinatari pubblici/privati, con un fatturato per committente, per il triennio, pari a € 126.000,00;
11)	di essere in possesso della certificazione di qualità UNI EN ISO 9001:2008, in corso di validità, per il servizio oggetto della procedura, rilasciata da organismi accreditati;
12)	 di essere in possesso della certificazione HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point) incorso di validità;
13)	che, al fine di accelerare la procedura amministrativa, in sede di presentazione dell’Offerta, produrrà documentazione idonea a dimostrare il possesso dei requisiti di partecipazione sopra dichiarati, ed in particolare: 
a.	(In caso di soggetto non tenuto all’obbligo d’iscrizione alla C.C.I.A.A), copia dell’Atto costitutivo e Statuto;
b.	certificazione di qualità UNI EN ISO 9001:2008, in corso di validità;
c.	certificazione HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point), in corso di validità;
d.	dichiarazione di solidità economica e finanziaria dell’impresa, rilasciata in originale o copia conforme all’originale da n. 1 istituto bancario;
e.	estratto dell’ultimo Bilancio chiuso ed approvato da cui si evince il fatturato globale d'impresa;
f.	estratto dei bilanci chiusi ed approvati relativi gli anni 2014-2015-2016, da cui si evince il fatturato relativo ai servizi oggetto della procedura;
g.	elenco recante le esperienze vantate negli anni 2014-2015-2016: il nominativo e recapito telefonico, fax, e–mail del referente dell’ente/privato presso cui è stato svolto il servizio, la data di inizio e fine del servizio stesso e importo del fatturato conseguito.
14)	di aver preso visione dell’avviso esplorativo, del Capitolato Speciale e del disciplinare e relativi allegati, pubblicati sul sito internet dell’ente, di cui si accettano, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni, e che la presente manifestazione d’interesse ha l’unico scopo di comunicare la disponibilità a essere invitati a presentare offerta;
15)	di essere consapevole che è facoltà dell’Amministrazione Comunale dare corso alla successiva fase della procedura, sospenderla, rinviarla o revocarla in qualsiasi momento, senza che questa possa determinare alcuna aspettativa o diritto nei partecipanti;
16)	che la Ditta accetta espressamente, come unica modalità di comunicazione, l’utilizzo dell’indirizzo mail/PEC (posta elettronica  certificata) sopra specificato.

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(luogo, data)	          IL/LA DICHIARANTE
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(firma per esteso e leggibile)	

Documenti da allegare:
copia fotostatica di un documento d identità valido del sottoscrittore la domanda (nel caso in cui la manifestazione sia firmata dal procuratore, deve essere allegata la procura, salvo che i poteri risultino dalla visura alla C.C.I.A.A.).