Spett.le Comune di Alessandria 
Settore Lavori Pubblici, Infrastrutture, Mobilità e Disability Manager -Piazza Libertà , 1 
15121                       ALESSANDRIA 
pec: comunedialessandria@legalmail.it 

ISTANZA PER INSERIMENTO nella SEZIONE 2 
dell’Elenco degli operatori economici disponibili per l’affidamento di PRESTAZIONI VARIE  SERVIZI, FORNITURE e FORNITURE CON POSA CONNESSI AI LAVORI
da parte del Comune di Alessandria  

Il/la sottoscritto/a  	

nato/a a 	(Prov. 	) il      /   / 	

codice fiscale 	, residente a  	

(Prov. 	) Via/P.zza 	n° 	, 
in qualità di   			
della Ditta/Società 	

con sede legale in Via/P.zza 	n° 	

Cap 	Città 			(Prov. 	)
 Partita Iva 		telefono 	fax  			 
e-mail   	________________________PEC______________________________________

iscritto alla C.C.I.A.A. di 	Data registrazione C.C.I.A.A.  	

dopo aver attentamente preso visione e piena conoscenza ed accettato incondizionatamente, obbligandosi ad osservare le clausole, le condizioni ed in generale tutto il contenuto e le disposizioni dell'Avviso Pubblico per l'istituzione del nuovo Elenco Operatori Economici del Comune di Alessandria, compresa tutta la documentazione richiamata e citata, e di aver verificato il possesso di tutti i requisiti richiesti ai fini dell'iscrizione,

C H I E D E

l’iscrizione all’elenco degli operatori economici da invitare alle procedure negoziate per affidamenti relativi alle categorie sotto indicate con crocetta nella riga corrispondente: 
1)	segnaletica stradale, orizzontale e verticale; cartellonistica stradale			
2)	segnaletica di sicurezza, segnaletica luminosa			
3)	dispositivi di elimina code, barriere mobili			
4)	bitume, catrame, asfalto a freddo o a caldo			
5)	pulizia caditoie			
6)	materiali da verniciatore e pittore			
7)	prodotti cimiteriali e analoghi			
8)	Estintori			
9)	Dispositivi di sicurezza, allarme, antintrusione			
10)	materiali da costruzione			
11)	materiali da ferramenta			
12)	materiali elettrici			
13)	materiali idraulici			
14)	materiali di vetreria, cristalli, specchi			
15)	materiali e manufatti in ghisa			
16)	materiali in marmo o altre pavimentazioni			
17)	Sale per disgelo stradale;			
18)	Noleggio martelli pneumatici o da demolizione			
19)	Noleggio gruppi elettrogeni			
20)	Noleggio bagni chimici			
21)	Noleggio transenne e segnaletica provvisoria di emergenza			
22)	Servizi di pulizia facciate 			
23)	Servizi di giardinaggio e cura del verde pubblico, di cui:			
a)	taglio erba			
b)	impianti irrigazione			
c)	potature			
d)	manutenzione e bagnamento fioriere			
e)	trattamenti piante			
f)	fornitura piante stagionali annuali e perenni			
g)	manutenzione mezzi e attrezzature specialistiche per attività di giardinaggio			
h)	forniture di mezzi e attrezzature specialistiche per attività di giardinaggio			
i)	servizi censimento V.T.A. alberate			

A tale fine lo scrivente 
D I C H I A R A

1)	di aver attentamente preso visione e piena conoscenza e di accettare incondizionatamente, obbligandosi ad osservare, anche ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 1341 e 1342 c.c., le clausole, le condizioni e, in generale, tutto il contenuto e le disposizioni dell'Avviso Pubblico per l'istituzione e l'aggiornamento dell'Elenco degli operatori economici del Comune di Alessandria, compresi i relativi allegati e tutta la documentazione richiamata e citata, e di aver verificato il possesso di tutti i requisiti richiesti ai fini dell'iscrizione all'Albo;
2)	di  essere  non essere iscritto e abilitato nel Mercato Elettronico della PA nei bandi inerenti le categorie di cui si richiede l’iscrizione;
3)	che	ai	propri	dipendenti	viene	applicato	il	seguente	contratto	collettivo
 	; n° dipendenti 	;
4)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'art. 17 della Legge n° 55/1990;
5)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di lavori affidati dal Comune di Alessandria, di non aver commesso un errore grave nell'esercizio dell'attività professionale e di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse;
6)	di non aver reso false dichiarazioni e prodotto falsa documentazione in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure d'appalto pubbliche, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio dei Contratti Pubblici di lavori, forniture e servizi;
7)	di non essere stato coinvolto in risoluzioni contrattuali o revoche dell'aggiudicazione in occasione di forniture o servizi relativi alle categorie merceologiche per cui è richiesta l'iscrizione, di non avere in corso una procedura in merito ed, in generale, di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative previste per l'iscrizione all'Albo Operatori Economici;
8)	di essere nella condizione d’inviare fattura elettronica per la Pubblica Amministrazione come previsto dal DM 55 del 3/4/2013 senza alcun onere a carico del Comune di Alessandria, e di essere a conoscenza che la Legge di stabilità per l’anno 2015 n. 190/2014 all’art. 1, comma 629, lettera b, stabilisce che le pubbliche amministrazioni, ancorché non rivestano la qualità di soggetto passivo dell’IVA, devono versare direttamente all’Erario l’imposta sul valore aggiunto addebitata dai fornitori (Split payment);
9)	di essere a conoscenza delle disposizioni relative alla stipulazione dei contratti pubblici dettate dall’ dell’art. 32, c. 14 D. Lgs 50/2016;
10)	di essere a conoscenza del Regolamento recante Codice di Comportamento dei dipendenti pubblici, e conformemente a quanto stabilito dall’art 2, comma 3, del DPR 16 aprile 2013,
n. 62: le pubbliche amministrazioni di cui all'articolo 1, comma 2, del decreto legislativo n. 165 del 2001 estendono, per quanto compatibili, gli obblighi di condotta previsti dal presente codice a tutti i collaboratori o consulenti, con qualsiasi tipologia di contratto o incarico e a qualsiasi titolo, ai titolari di organi e di incarichi negli uffici di diretta collaborazione delle autorità politiche, nonché nei confronti dei collaboratori a qualsiasi titolo di imprese fornitrici di beni o servizi e che realizzano opere in favore dell'amministrazione”;
11)	di impegnarsi a rispettare e a far rispettare i contenuti del Patto d'integrità in materia di contratti pubblici, allegato alla Deliberazione di Giunta Comunale n. 163 del 08/06/2016 del Comune di Alessandria.

Il sottoscritto è consapevole che:

-	le dichiarazioni rese nella presente istanza e relativi allegati sono da intendersi quali dichiarazioni sostitutive in conformità alle previsioni del testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, di cui al D.P.R. 28/12/2000 n. 445, e che eventuali dichiarazioni mendaci possono comportare responsabilità penale ai sensi dell’art. 76 del suddetto DPR;
-	è tenuto a informare tempestivamente la stazione appaltante rispetto ad eventuali variazioni intervenute nel possesso dei requisiti;
-	l’inserimento del suo nominativo nell’Elenco non è vincolante per il Comune stesso nella scelta dell’affidamento degli incarichi professionali.

Si allegano  alla presente:

1.	Modello DGUE.2 debitamente compilato, attestante il possesso dei requisiti richiesti.
2.	Fotocopia del documento di identità in corso di validità.

Data:			Firma:		

Nota: ( v. art. 4 dell’AVVISO):

 Gli operatori economici di interessati ad essere inseriti nell’Elenco devono presentare istanza, utilizzando esclusivamente i modelli reperibili all’indirizzo Internet http://www.comune.alessandria.it/un-amministrazione-trasparente/amministrazione-trasparente/bandi e contratti/elenco operatori economici
Alla istanza dovranno essere allegati, per formarne parte integrante e sostanziale, i modelli DGUE pure reperibili, per le diverse sezioni dell’Elenco, all’indirizzo internet suddetto, ed ogni eventuale ulteriore informazione che il Candidato ritenga opportuna. 
I modelli di cui sopra sono resi disponibili in formato doc, per agevolarne la compilazione. Successivamente, l’intera documentazione dovrà essere trasformata in formato pdf ed essere ed essere sottoscritta dal rappresentante legale del candidato:
a)	con firma digitale secondo uno dei protocolli CADES o PADES di cui al Codice dell’amministrazione digitale di cui al decreto legislativo n. 82 del 2005;
b)	con firma autografa scansionata mediante riproduzione per immagine, corredata da copia fotostatica di un documento di riconoscimento del sottoscrittore, nel solo caso in cui il sottoscrittore non sia obbligato dalla normativa vigente a dotarsi di firma digitale.
La suddetta documentazione, in forma di file .p7M (oppure .pdf, nel caso di cui alla precedente lettera b), dovrà essere inviata con posta elettronica certificata dal domicilio digitale del candidato, che verrà utilizzato per tutte le comunicazioni relative alla procedura
Sono valutate esclusivamente le domande pervenute tramite posta elettronica certificata al seguente domicilio digitale: comunedialessandria@legalmail.it. Non saranno prese in considerazione domande pervenute con modalità diverse.
È possibile, in qualsiasi momento, revocare la propria richiesta o modificare quella già presentata; in tal caso deve essere inviata una nuova richiesta in sostituzione di quella precedentemente inviata. Si precisa che è considerata valida solo l’ultima richiesta ricevuta.
Con l’accoglimento della domanda l’operatore economico è iscritto nell’Elenco, nella Sezione e nella Categoria pertinente; 
Il Comune di Alessandria si riserva di introdurre, all’occorrenza, modalità di richiesta di inserimento nell’Elenco differenti da quelle indicate nel presente articolo, fornendo in tale eventualità apposite istruzioni sulla pagina dedicata del sito comunale. 

Informativa sul trattamento dei dati personali
Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/03 (Codice Privacy) il Comune di Alessandria , titolare del trattamento, informa che i dati personali da Lei forniti verranno utilizzati ai soli fini dell’inserimento nell’ nell’Elenco dei professionisti disponibili per l’affidamento da parte della Direzione Lavori e Opere Pubbliche di incarichi di servizi con onorario stimato inferiore a 100.000 euro.
Il trattamento è effettuato con l’ausilio di procedure informatizzate e cartacee, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità.
Il conferimento di tali dati è obbligatorio e la loro omissione precluderà l’inserimento del Suo nominativo nell’Elenco stesso.

La informiamo inoltre che Lei potrà esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del succitato Decreto Legislativo 196/03 che prevede, tra l’altro, di ottenere la cancellazione, la rettifica, l’aggiornamento dei dati, indirizzando la richiesta al Direttore del Settore Lavori Pubblici, Infrastrutture, Mobilità e Disability Manager – responsabile del trattamento – con sede in Piazza Libertà 1, 15100 ALESSANDRIA , anche inviando una pec: comunedialessandria@legalmail.it 

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