DOCUMENTO UNICO DI GARA EUROPEO (DGUE) 
Articolo 85 del decreto legislativo 18 aprile 2016, n. 50	
PARTE I – INFORMAZIONI SULLA PROCEDURA 	
Pubblicazioni	
sul profilo di committente con protocollo	Num.		data			
Profilo di committente	http://www.comune.alessandria.it		
Informazioni sulla procedura	
Committente	COMUNE DI ALESSANDRIA	
Codice fiscale	00429440068	
Titolo dell’appalto	Indagine di mercato per la formazione di elenchi di operatori economici	
Oggetto	SERVIZI DI INGEGNERIA E ARCHITETTURA (Sezione 3 dell’Elenco)	
PARTE II – INFORMAZIONI SULL’OPERATORE ECONOMICO 	
SEZIONE A - INFORMAZIONI SULL’OPERATORE ECONOMICO 	
Denominazione		
Partita IVA		Codice fiscale		
Indirizzo postale		
Città/Comune		CAP		Paese		
Persona/e di contatto		
Telefono/i		
e-mail		
PEC		
L’operatore economico è una microimpresa, piccola o media impresa?	 SI	 NO	
Inquadramento giuridico dell’operatore economico (art. 46 del Codice)		
a)	libero professionista singolo 		
b)	liberi professionisti associati nelle forme di cui alla legge n. 1815 del 1939 (abrogata dall'art. 10, comma 11, della legge n. 183 del 2011 ma ultrattiva), cosiddetti “studi associati” o “associazioni professionali”, da non confondere con i raggruppamenti temporanei		
c)	società di professionisti di cui all’art. 255 del Regolamento		
d)	società di ingegneria in forma di società di capitali o di società cooperative di cui all’art. 254 del Regolamento		
e)	prestatori di servizi di ingegneria e architettura identificati con i CPV da 71200000-0 a 71541000-2 e da 71610000-7 a 71730000-4 e 79994000-8, stabiliti in altri Stati membri 		
f)	consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria di cui all’art. 46, comma 1, lett. f)		
---	solo nei casi di cui alle lettere c) o d): si tratta di società tra professionisti o società professionali, anche multidisciplinari, di cui al d.m. n. 34 del 2013, iscritte all’Ordine professionale di pertinenza ai sensi dell’art. 8 del predetto d.m.?	 SI	 NO	

Forma di partecipazione: 	Risposta:	
L’operatore economico partecipa alla procedura insieme ad altri?	 SI	 NO	
In caso affermativo:	 Mandatario/Capogruppo	 Mandante	
a)	Specificare il ruolo dell'operatore economico nel raggruppamento, ovvero consorzio, GEIE, rete di impresa di cui all’ art. 45, comma 2, lett. d), e), f) e g) del Codice (capofila, responsabile di compiti specifici, ecc.):	 Organo comune in rete	 Impresa in rete	
	 Consorziato	 __________________ 	
			
b)	Indicare gli altri operatori economici che compartecipano alla procedura di appalto:
Gli operatori raggruppati indicati devono presentare ciascuno un proprio DGUE.
Con la sottoscrizione del presente si impegna alla costituzione del raggruppamento con i soggetti indicati, in caso di aggiudicazione, ai sensi dell’art. 48, comma 8, del Codice.
c)	[omissis]	Denominazione	Codice fiscale	

			

d)	Se pertinente (solo in caso di consorzio), indicare la denominazione degli operatori economici facenti parte di un consorzio di cui all’art. 45, comma 2, lett. b), c) ed e), che eseguono le prestazioni oggetto del contratto.
Gli operatori consorziati indicati devono presentare ciascuno un proprio DGUE	 Consorzio (completare il quadro)	 Consorziato	
	Denominazione	Codice fiscale	

			
SEZIONE B - INFORMAZIONI SUI RAPPRESENTANTI DELL’OPERATORE ECONOMICO
(articolo 80, comma 3, del Codice)	
Primo dichiarante o unico dichiarante	
Nome e cognome		 in carica	
Codice fiscale (o, in alternativa) data e luogo di nascita	     	
Posizione o Titolo ad agire (rappresentanza)		
Precisazioni sulla rappresentanza (forma, portata ecc.)		
Telefono		e-mail:		
Altri soggetti muniti di poteri, di legale rappresentanza, di controllo, di vigilanza, di direzione
(Ripetere il numero di volte necessario o elencare gli altri soggetti nell’appendice 1)	
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (o, in alternativa) data e luogo di nascita		
Posizione o Titolo ad agire (condizione giuridica)		
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (o, in alternativa) data e luogo di nascita		
Posizione o Titolo ad agire (condizione giuridica)		
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (o, in alternativa) data e luogo di nascita		
Posizione o Titolo ad agire (condizione giuridica)		

Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (o, in alternativa) data e luogo di nascita		
Posizione o Titolo ad agire (condizione giuridica)		
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (o, in alternativa) data e luogo di nascita		
Posizione o Titolo ad agire (condizione giuridica)		
Individuazione delle persone fisiche oggetto della dichiarazione (possibili abbreviazioni della posizione o titolo ad agire):	
TS	= Titolare di impresa individuale o socio di società di persone
SA	= Socio accomandatario di società in accomandita semplice
AA	= Amministratore unico / Amministratore delegato
PC	= Presidente del C.d.A.
CD	= Consigliere delegato
CG	= Membro del Consiglio di Gestione
CC	= Membro del Comitato di controllo sulla Gestione
SU	= Socio unico (società con meno di 4 soci)
SM	= Socio di maggioranza (società con meno di 4 soci)	PR 	= Procuratore con poteri adeguati al contratto
IN 	= Institore con poteri adeguati al contratto
RV	= Revisore / membro del Collegio dei revisori
SN	= Sindaco / membro del Collegio sindacale
CV	= Membro del Consiglio di Vigilanza
OV	= Membro dell’Organismo di Vigilanza (d.lgs. n. 231/2001)
DT	= Direttore tecnico dell’impresa
DG	= Direttore generale con poteri adeguati al contratto
(altro: Indicare cariche o poteri non previsti in elenco)	

SEZIONE C - INFORMAZIONI SULL’AFFIDAMENTO SULLE CAPACITÀ DI ALTRI SOGGETTI
 (articolo 89 del Codice) 	

Avvalimento	Non ammesso	
SEZIONE D - INFORMAZIONI SUI SUBAPPALTATORI SULLE CUI CAPACITÀ L'OPERATORE ECONOMICO
NON FA AFFIDAMENTO (articolo 105, del Codice) 	
Subappaltato	Rinviato alla presentazione dell’offerta	
Parte III – MOTIVI DI ESCLUSIONE (articolo 80, del Codice) 	
SEZIONE A – MOTIVI LEGATI A CONDANNE PENALI
(articolo 80, comma 1, del Codice)	
L'art. 57, paragrafo 1, della direttiva 2014/24/UE stabilisce i seguenti motivi di esclusione (Art. 80, comma 1, del Codice):
a). Partecipazione a un’organizzazione criminale (lettera a)
b). Corruzione (lettera b)
b-bis). False comunicazioni sociali (lettera b-bis) 
c). Frode (lettera c)
d). Reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche (lettera d)
e). Riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento al terrorismo (lettera e)
f). Lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani (lettera f)
CODICE (articolo 80, comma 1)
g). Ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione (lettera g)	
Motivi legati a condanne penali ai sensi delle disposizioni nazionali di attuazione dei motivi stabiliti dall'art. 57, paragrafo 1, della direttiva 
(art. 80, comma 1, del Codice):	Risposta:	
I soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice sono stati condannati con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di procedura penale per uno dei motivi indicati sopra con sentenza pronunciata non più di cinque anni fa o, indipendentemente dalla data della sentenza, in seguito alla quale sia ancora applicabile un periodo di esclusione stabilito direttamente nella sentenza ovvero desumibile ai sensi dell’art. 80 comma 10?	 SI	 NO	

In caso affermativo, indicare:		
a)	la data della condanna, del decreto penale di condanna o della sentenza di applicazione della pena su richiesta, la relativa durata e il reato commesso tra quelli riportati all’art. 80, comma 1, lettera da a) a g) del Codice e i motivi di condanna,	durata della condanna:		
	Quali lettere tra quelle ex art. 80, comma 1, da a) a g)	a)
c) 
f)	b)
d)    
g)        	b-bis)
e)      	
motivi della condanna		
b)	identificazione delle persone condannate		
c)	se stabilita direttamente nella sentenza di condanna la durata della pena accessoria, indicare	durata del periodo di esclusione		
	Quali lettere tra quelle ex art. 80, comma 1, da a) a g)	a)
c) 
f)	b)
d)    
g)        	b-bis)
e)      	
In caso di sentenze di condanna, l’operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza di un pertinente motivo di esclusione (autodisciplina o «Self-Cleaning» ex art. 80, comma 7, del Codice)?	 SI	 NO	
In caso affermativo, indicare:		
1)	la sentenza di condanna definitiva ha riconosciuto l’attenuante della collaborazione come definita dalle singole fattispecie di reato?	 SI	 NO	
2)	la sentenza di definitiva di condanna prevede una pena detentiva non superiore a 18 mesi?	 SI	 NO	
3)	in caso di risposta affermativa per le ipotesi 1) e/o 2), i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice:		
-	hanno risarcito interamente il danno?	 SI	 NO	
-	si sono impegnati formalmente a risarcire il danno?	 SI	 NO	
4)	per le ipotesi 1) e 2 l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati?	 SI	 NO	
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):		
5)	se le sentenze di condanne sono state emesse nei confronti dei soggetti cessati di cui all’art. 80 comma 3, indicare le misure che dimostrano la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:		
Se del caso, Allega copia di provvedimenti giurisdizionali	 SI	 NO	

SEZIONE B – MOTIVI LEGATI AL PAGAMENTO DI IMPOSTE O CONTRIBUTI PREVIDENZIALI	
Pagamento di imposte, tasse o contributi previdenziali (Art. 80, comma 4, del Codice):	Risposta:	
L’operatore economico ha soddisfatto tutti gli obblighi relativi al pagamento di imposte o contributi previdenziali, sia nel paese dove è stabilito sia nello Stato dell'amministrazione aggiudicatrice, se diverso dal proprio paese? 	 SI	 NO	
In caso negativo, indicare:	Imposte/tasse	Contributi previdenziali	
a)	Paese o Stato membro interessato			
b)	di quale importo si tratta			
c)	come è stata stabilita tale inottemperanza			
1) mediante una decisione giudiziaria o amministrativa:	 SI	 NO	 SI	 NO	
-	tale decisione è definitiva e vincolante?	 SI	 NO	 SI	 NO	
-	data della sentenza o della decisione			
-	Nel caso di una sentenza di condanna, se stabilita direttamente nella sentenza di condanna, la durata del periodo d'esclusione:			
2) in altro modo? Specificare			
d)	L'operatore economico ha ottemperato od ottempererà ai suoi obblighi, pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte, le tasse o i contributi previdenziali dovuti, compresi interessi o multe, avendo effettuato il pagamento o formalizzato l’impegno prima della scadenza del termine per la presentazione della domanda (art. 80 comma 4, ultimo periodo, del Codice)?	 SI	 NO	 SI	 NO	
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):		

SEZIONE C – MOTIVI LEGATI A INSOLVENZA, CONFLITTO DI INTERESSI O ILLECITI PROFESSIONALI	
Informazioni su eventuali situazioni di insolvenza, conflitto di interessi o illeciti professionali (Art. 80, comma 5, del Codice):	Risposta:	
L'operatore economico ha violato, per quanto di sua conoscenza, obblighi applicabili in materia di salute e sicurezza sul lavoro, di diritto ambientale, sociale e del lavoro, di cui all’art. 80, comma 5, lett. a), del Codice?	 SI	 NO	
In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l'esistenza di un pertinente motivo di esclusione (autodisciplina o «Self-Cleaning» ex art. 80, comma 7)?	 SI	 NO	
In caso affermativo, indicare:		
1) L’operatore economico:		
-	ha risarcito interamente il danno?	 SI	 NO	
-	si è impegnato formalmente a risarcire il danno?	 SI	 NO	
2)	L'operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati?	 SI	 NO	
L'operatore economico si trova in una delle seguenti situazioni oppure è sottoposto a un procedimento per l’accertamento di una delle seguenti situazioni di cui all’art. 80, comma 5, lettera b), del Codice:		
a)	fallimento	 SI	 NO	
In caso affermativo:		
-	il curatore del fallimento è stato autorizzato all’esercizio provvisorio ed è stato autorizzato dal giudice delegato a partecipare a procedure di affidamento di contratti pubblici (art. 110, comma 3, lettera a) del Codice)?	 SI	 NO	
In caso affermativo indicare gli estremi dei provvedimenti		
-	la partecipazione alla procedura di affidamento è stata subordinata ai sensi dell’art. 110, comma 5, del Codice, all’avvalimento di altro operatore economico?	 SI	 NO	
In caso affermativo indicare l’impresa ausiliaria		
b)	liquidazione coatta	 SI	 NO	
c)	concordato preventivo	 SI	 NO	
d)	è ammesso a concordato con continuità aziendale	 SI	 NO	
In caso di risposta affermativa alla lettera d):		
-	è stato autorizzato dal giudice delegato ai sensi dell’art. 110, comma 3, lettera a) del Codice?	 SI	 NO	
-	la partecipazione alla procedura di affidamento è stata subordinata ai sensi dell’art. 110, comma 5, del Codice, all’avvalimento di altro operatore economico?	 SI	 NO	
In caso affermativo indicare gli estremi dei provvedimenti		
L'operatore economico si è reso colpevole di gravi illeciti professionali di cui all’art. 80, comma 5, lettera c), del Codice?	 SI	 NO	
Ad esempio:
a)	significative carenze nell'esecuzione di un precedente contratto che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni;
b)	tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio;
c)	fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione ovvero l'omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione.	
In caso affermativo fornire informazioni dettagliate, specificando la tipologia di illecito:		
In caso affermativo, ha adottato misure di autodisciplina?	 SI	 NO	
In caso affermativo, indicare:		
1) L’operatore economico:		
-	ha risarcito interamente il danno?	 SI	 NO	
-	si è impegnato formalmente a risarcire il danno?	 SI	 NO	
2)	L'operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati?	 SI	 NO	
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):		
L'operatore economico è a conoscenza di qualsiasi conflitto
di interessi legato alla sua partecipazione alla procedura di
appalto (art. 80, comma 5, lettera d), del Codice)?	 SI	 NO	
Si ha conflitto d’interesse quando il personale di una stazione appaltante o di un prestatore di servizi che, anche per conto della stazione appaltante, interviene nello svolgimento della procedura di aggiudicazione può influenzarne, in qualsiasi modo, il risultato, ha, direttamente o indirettamente, un interesse finanziario, economico o altro interesse personale che può essere percepito come una minaccia alla sua imparzialità e indipendenza nel contesto della procedura. In particolare, costituiscono situazione di conflitto di interesse quelle che determinano l'obbligo di astensione previste dall'art. del d.P.R. n. 62 del 2013.	
In caso affermativo fornire informazioni dettagliate sulle modalità con cui è stato risolto il conflitto di interessi:		
L'operatore economico o un'impresa a lui collegata ha fornito consulenza alla amministrazione aggiudicatrice o ha partecipato alla preparazione della procedura di aggiudicazione (art. 80, comma 5, lettera e), del Codice)?	 SI	 NO	
Si ha una distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento degli operatori economici nella preparazione della procedura d'appalto non possa essere risolta con misure meno intrusive. Si ha coinvolgimento qualora un operatore economico o un’impresa ad esso collegata abbia fornito consulenze, relazioni o altra documentazione tecnica, o abbia altrimenti partecipato alla preparazione della procedura di aggiudicazione. 	
In caso affermativo fornire informazioni dettagliate sulle misure adottate per prevenire le possibili distorsioni della concorrenza:		
L'operatore economico può confermare di:		
a)	non essersi reso gravemente colpevole di false dichiarazioni nel fornire le informazioni richieste per verificare l'assenza di motivi di esclusione o il rispetto dei criteri di selezione,	 SI	 NO	
b) non avere occultato tali informazioni?	 SI	 NO	

SEZIONE D – ALTRI MOTIVI DI ESCLUSIONE PREVISTI DALLA LEGISLAZIONE NAZIONALE	
Motivi di esclusione previsti esclusivamente dalla legislazione nazionale (art. 80, comma 2 e comma 5, lett. f), g), h), i), l), m) del Codice e art. 53 comma 16-ter del decreto legislativo n. 165 del 2001	Risposta:	
Sussistono a carico dell’operatore economico cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'art. 67 del decreto legislativo n. 159 del 2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 84, comma 4, del medesimo decreto, fermo restando quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo n. 159 del 2011, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia (Art. 80, comma 2, del Codice)?	 SI	 NO	

L’operatore economico si trova in una delle seguenti situazioni?		
1.	è stato soggetto (art. 80, comma 5, lettera f)):		
1.a)	alla sanzione interdittiva di cui all'art. 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo n. 231 del 2001? 	 SI	 NO	
1.b)	a provvedimenti interdittivi di cui all'art. 14 del decreto legislativo n. 81 del 2008 	 SI	 NO	
1.c)	ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione?	 SI	 NO	
2.	è iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l'iscrizione (art. 80, comma 5, lettera g))?	 SI	 NO	

3.	ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'art. 17 della legge n. 55 del 1990? (art. 80, comma 5, lettera h))	 SI	 NO	
In caso affermativo, indicare:		
-	indicare la data dell’accertamento definitivo e l’autorità o organismo di emanazione:		
-	la violazione è stata rimossa?	 SI	 NO	
4.	è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge n. 68 del 1999
	(Art. 80, comma 5, lettera i)?	 SI	 NO	
	 Non è tenuto alla disciplina legge 68/1999	
	Numero dei dipendenti: __________	

5.	è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'art. 7 del decreto-legge n. 152 del 1991, convertito dalla legge n. 203 del 1991?	 SI	 NO	
In caso affermativo:		
-	ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria?	 SI	 NO	
-	ricorrono i casi previsti all’art. 4, primo comma, della legge n. 689 del 1981 (art. 80, comma 5, lettera l)?	 SI	 NO	
Se la documentazione pertinente è disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):		
6.	si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'art. 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale (art. 80, comma 5, lettera m)?	 SI	 NO	
7.	L’operatore economico si trova nella condizione prevista dall’art. 53 comma 16-ter del decreto legislativo n. 165 del 2001 (pantouflage o revolving door) in quanto ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, ha attribuito incarichi ad ex dipendenti della stazione appaltante che hanno cessato il loro rapporto di lavoro da meno di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa stazione appaltante nei confronti del medesimo  operatore economico ?	 SI	 NO	

8.	L'operatore economico si impegna a rispettare e far rispettare e, in caso di aggiudicazione, a sottoscrivere e far sottoscrivere, ai sensi dell’art. 1, comma 17, della legge n. 190 del 2012, i seguenti atti disponibili sul profilo di committente all’indirizzo web indicato dalla documentazione di gara? 	 SI	 NO	

PARTE IV – CRITERI DI SELEZIONE	
SEZIONE A – IDONEITÀ (articolo 83, comma 1, lettera a), del Codice)	
Idoneità 	Risposta	
1)	Iscrizione in un registro professionale o commerciale tenuto nello Stato membro di stabilimento
(solo per professionisti organizzati in SOCIETA’)	Registro	Provincia	Numero	ATECORI	
	C.C.I.A.A.				
Se la documentazione è disponibile elettronicamente, indirizzo web:	https://telemaco.infocamere.it/	
2)	Per gli appalti di servizi tecnici:
È richiesta una appartenenza a una particolare organizzazione (elenchi, albi, ecc.) per poter prestare il servizio di nel paese dell'operatore economico?	 SI	 NO	
		
	SI	Albo/Ordine	(note)	
Informazioni sulle iscrizioni in albi/Ordini:		Ingegneri		
		Architetti		
		Geologi		
		Agronomi		
		Geometri		
		Periti edili		
		Periti agrari		
		Periti industriali		
		____________________		
SEZIONE B – CAPACITÀ ECONOMICA E FINANZIARIA
(articolo 83, comma1, lettera b) del Codice)	
Capacità economica e finanziaria	Non richiesta	

SEZIONE C – CAPACITÀ TECNICHE E PROFESSIONALI
(articolo 83, comma1, lettera c) del Codice)	
A.	Prestazioni articolate per Categorie (ID opere di cui al d.m. 17 giugno 2016) e per prestazioni specifiche 
	(gli importi vanno indicati in migliaia di euro, con approssimazione ai 1.000 euro superiori) (art.5.3, comma 1)	
Categoria	ID Opere	Importo complessivo dei lavori per i quali sono state svolte le prestazioni nei 5 anni precedenti (x 1.000)	
		Studi fattibilità	Progettazione	Direzione lavori	Coordinamento per la sicurezza	Collaudi	Verifiche di progetto	Supporto tecnico al RUP	Totale	
1)	Edilizia	da E.01 a E.16									
2)	Su immobili vincolati	E.21, E.22									
3)	Strade 	V.01, V.02, V.03									
4)	Acquedotti, fognature	da D.01 a D.05									
5)	Impianti idraulici, termici, condizionamento e simili	IA.01, IA.02									
6)	Impianti elettrici e analoghi	IA.03, IA.04									
7)	Verde pubblico/arredo urbano	E.17, E.18, E.19									
B.	Prestazioni accessorie specifiche (che prescindono dalle Categorie) 
	(gli importi vanno indicati in migliaia di euro, con approssimazione ai 1.000 euro superiori) (art. 5.3, comma 2)	
Prestazioni	Importo complessivo dei corrispettivi corrisposti o pattuiti contrattualmente per le prestazioni svolte nei 5 anni precedenti 	note	
8)	catastali			
9)	in materia antincendio			
10)	in materia acustica 			
11)	in materia di risparmio energetico			
12)	indagini geotecniche e geologiche, comprese le relazioni geologiche			
13)	perizie di stima, anche giurate			
14)	rilievi, tracciamenti, sondaggi su manufatti			
15)	supporto amministrativo al RUP e committenza ausiliaria			

SEZIONE D – SISTEMI DI GARANZIA DELLA QUALITÀ E NORME DI GESTIONE AMBIENTALE
(articolo 87 del Codice)	
L'operatore economico deve fornire informazioni solo se i programmi di garanzia della qualità e/o le norme di gestione
ambientale sono stati richiesti nell'avviso o bando pertinente o nei documenti di gara ivi citati.	
Sistemi di garanzia della qualità e norme di gestione ambientale	Risposta:	
L'operatore economico potrà presentare certificati rilasciati da
organismi indipendenti per attestare che egli soddisfa determinate norme di garanzia della qualità, compresa l'accessibilità per le persone con disabilità?	 SI	 NO	
	Sistema:	ISO 9001	
	Rilasciato da:		
	Al n. 		
Se la documentazione è disponibile elettronicamente, indirizzo web:	http://www.accredia.it/context.jsp?ID_LINK=1&area=7	

L'operatore economico potrà presentare certificati rilasciati da organismi indipendenti per attestare che egli rispetta determinati sistemi o norme di gestione ambientale? 
	 SI	 NO	
	Sistema:	 ISO 140001 /  EMAS	
	Rilasciato da:		
	Al n. 		
Se la documentazione è disponibile elettronicamente, indirizzo web:	http://www.accredia.it/context.jsp?ID_LINK=1&area=7	
PARTE V – RIDUZIONE DEL NUMERO DI CANDIDATI QUALIFICATI
(articolo 91 del Codice)	
Riduzione del numero	Non pertinente	

PARTE VI – DICHIARAZIONI FINALI 	
Il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente che le informazioni riportate nelle precedenti parti sono veritiere e corrette e che il sottoscritto/i sottoscritti è consapevole/sono consapevoli delle conseguenze di una grave falsità.
Il sottoscritto/l sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente di essere In grado di produrre, su richiesta e senza Indugio, i certificati e le altre forme di prove documentali del caso, con le seguenti eccezioni:
a)	se l’amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore hanno la possibilità di acquisire direttamente la documentazione complementare accedendo a una banca dati nazionale che sia disponibile gratuitamente in un qualunque stato membro, oppure
b)	l’amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore sono già in possesso della documentazione in questione.
Il/I sottoscritto/i autorizza/no formalmente l'amministrazione aggiudicatrice o ente aggiudicatore di cui alla Parte l, ad accedere ai documenti complementari alle informazioni, di cui alla parte III, sezioni A, B, C e D, del presente documento, comprensivo delle Appendici, ai fini del procedimento di cui alla Parte I. 

Data _____________ luogo _______________ 

Il sottoscritto, individuato al primo rigo della Parte II, sezione B, del presente documento, sottoscrive 	
	in nome e per conto proprio e, per quanto di conoscenza, dei soggetti cessati individuati nel presente documento;	
	in nome e per conto proprio e di tutti i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice, individuati nella Parte II, sezione B, e nell’Appendice 1, ai sensi dell’art. 47, comma 2, del d.P.R. n. 445 del 2000, ivi compresi, per quanto di conoscenza, dei soggetti cessati individuati nella stessa Parte II, sezione B, e nella citata Appendice 1	
Firma del primo dichiarante:		
Solo se il soggetto individuato al primo rigo della Parte II, sezione B, del presente documento, NON sottoscrive ai sensi dell’art. 47, comma 2, del d.P.R. n. 445 del 2000, anche per tutti gli altri soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice, attualmente in carica, indicati nella Parte II, sezione B, e/o nell’Appendice 1, tali soggetti devono sottoscrivere il documento unitamente al primo sottoscrittore dichiarante.	
Firme degli altri dichiaranti:		

		

APPENDICE 1 – alla Sezione B della Parte II - Informazioni sui rappresentanti dell’operatore economico in aggiunta e diversi da quelli di cui alla Sezione B della Parte II
(articolo 80, comma 3, del Codice) (Ripetere il numero di volte necessario)	
	
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (o, in alternativa) data e luogo di nascita		
Posizione o Titolo ad agire (condizione giuridica)		
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (o, in alternativa) data e luogo di nascita		
Posizione o Titolo ad agire (condizione giuridica)		
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (o, in alternativa) data e luogo di nascita		
Posizione o Titolo ad agire (condizione giuridica)		
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (o, in alternativa) data e luogo di nascita		
Posizione o Titolo ad agire (condizione giuridica)		
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (o, in alternativa) data e luogo di nascita		
Posizione o Titolo ad agire (condizione giuridica)		
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (o, in alternativa) data e luogo di nascita		
Posizione o Titolo ad agire (condizione giuridica)		
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (o, in alternativa) data e luogo di nascita		
Posizione o Titolo ad agire (condizione giuridica)		
Nome e cognome		 in carica	 cessato	
Codice fiscale (o, in alternativa) data e luogo di nascita		
Posizione o Titolo ad agire (condizione giuridica)		
Individuazione delle persone fisiche oggetto della dichiarazione (possibili abbreviazioni della posizione o titolo ad agire):	
TS	= Titolare di impresa individuale o socio di società di persone
SA	= Socio accomandatario di società in accomandita semplice
AA	= Amministratore unico / Amministratore delegato
PC	= Presidente del C.d.A.
CD	= Consigliere delegato
CG	= Membro del Consiglio di Gestione
CC	= Membro del Comitato di controllo sulla Gestione
SU	= Socio unico (società con meno di 4 soci)
SM	= Socio di maggioranza (società con meno di 4 soci)	PR 	= Procuratore con poteri adeguati al contratto
IN 	= Institore con poteri adeguati al contratto
RV	= Revisore / membro del Collegio dei revisori
SN	= Sindaco / membro del Collegio sindacale
CV	= Membro del Consiglio di Vigilanza
OV	= Membro dell’Organismo di Vigilanza (d.lgs. n. 231/2001)
DT	= Direttore tecnico dell’impresa
DG	= Direttore generale con poteri adeguati al contratto
(altro: Indicare cariche o poteri non previsti in elenco)	

APPENDICE 2 – alla Sezione A della Parte III – 
Motivi legati a condanne penali in aggiunta e diversi da quelli di cui alla Sezione A della Parte III
(articolo 80, comma 1, del Codice)
(Ripetere il numero di volte necessario)	
	
a)	la data della condanna, del decreto penale di condanna o della sentenza di applicazione della pena su richiesta, la relativa durata e il reato commesso tra quelli riportati all’art. 80, comma 1, lettera da a) a g) del Codice e i motivi di condanna,	Durata della condanna:		
	Quali lettere tra quelle ex art. 80, comma 1, da a) a g)	a)
c) 
f)	b)
d)    
g)        	b-bis)
e)      	
motivi della condanna		
b)	identificazione delle persone condannate		
c)	se stabilita direttamente nella sentenza di condanna la durata della pena accessoria, indicare	durata del periodo di esclusione		
	Quali lettere tra quelle ex art. 80, comma 1, da a) a g)	a)
c) 
f)	b)
d)    
g)        	b-bis)
e)      	
In caso di sentenze di condanna, l’operatore economico ha adottato misure sufficienti a dimostrare la sua affidabilità nonostante l’esistenza di un pertinente motivo di esclusione (autodisciplina o «Self-Cleaning» ex art. 80, comma 7, del Codice)?	 SI	 NO	
In caso affermativo, indicare:		
1)	la sentenza di condanna definitiva ha riconosciuto l’attenuante della collaborazione come definita dalle singole fattispecie di reato?	 SI	 NO	
2)	la sentenza di definitiva di condanna prevede una pena detentiva non superiore a 18 mesi?	 SI	 NO	
3)	in caso di risposta affermativa per le ipotesi 1) e/o 2), i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice:		
-	hanno risarcito interamente il danno?	 SI	 NO	
-	si sono impegnati formalmente a risarcire il danno?	 SI	 NO	
4)	per le ipotesi 1) e 2 l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati?	 SI	 NO	
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):		
5)	se le sentenze di condanne sono state emesse nei confronti dei soggetti cessati di cui all’art. 80 comma 3, indicare le misure che dimostrano la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:		
Se del caso, Allega copia di provvedimenti giurisdizionali	 SI	 NO	

APPENDICE 3 – alla Sezione C della Parte III
Eventuale ulteriore descrizione degli illeciti professionali
(articolo 80, comma 5, lettera c), del Codice)
(Ripetere il numero di volte necessario)	
	
L'operatore economico si è reso colpevole di gravi illeciti professionali di cui all’art. 80, comma 5, lettera c), del Codice	 SI	 NO	
Per significative carenze nell'esecuzione di un precedente contratto che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all'esito di un giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni?		
	
In caso affermativo fornire informazioni dettagliate, specificando la tipologia di illecito:		
controparte		periodo dell’illecito		
1) L’operatore economico:		
-	ha risarcito interamente il danno?	 SI	 NO	
-	si è impegnato formalmente a risarcire il danno?	 SI	 NO	
2)	L'operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati?	 SI	 NO	
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):		
Se del caso, Allega copia di atti e provvedimenti 	 SI	 NO	
	
In caso affermativo fornire informazioni dettagliate, specificando la tipologia di illecito:		
controparte		periodo dell’illecito		
1) L’operatore economico:		
-	ha risarcito interamente il danno?	 SI	 NO	
-	si è impegnato formalmente a risarcire il danno?	 SI	 NO	
2)	L'operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati?	 SI	 NO	
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):		
Se del caso, Allega copia di atti e provvedimenti 	 SI	 NO	

APPENDICE 4 – alla Sezione C della Parte III
Eventuali ulteriori conflitti di interesse o distorsioni della concorrenza
(articolo 80, comma 5, lettera d) e lettera e), del Codice)
(Ripetere il numero di volte necessario)	
	
L'operatore economico è a conoscenza di qualsiasi conflitto
di interessi legato alla sua partecipazione alla procedura di
appalto (art. 80, comma 5, lettera d), del Codice)?	 SI	 NO	
1	In caso affermativo fornire informazioni dettagliate sulle misure adottate per prevenire i possibili conflitti di interesse:		
	Soggetti coinvolti		periodo pertinente		
2	In caso affermativo fornire informazioni dettagliate sulle misure adottate per prevenire i possibili conflitti di interesse:		
	Soggetti coinvolti		periodo pertinente		
3	In caso affermativo fornire informazioni dettagliate sulle misure adottate per prevenire i possibili conflitti di interesse:		
	Soggetti coinvolti		periodo pertinente		
4	In caso affermativo fornire informazioni dettagliate sulle misure adottate per prevenire i possibili conflitti di interesse:		
	Soggetti coinvolti		periodo pertinente		
	
L'operatore economico o un'impresa a lui collegata ha fornito consulenza alla amministrazione aggiudicatrice o ha partecipato alla preparazione della procedura di aggiudicazione (art. 80, comma 5, lettera e), del Codice)?	 SI	 NO	
1	In caso affermativo fornire informazioni dettagliate sulle misure adottate per prevenire i possibili conflitti di interesse:		
	Soggetti coinvolti		periodo pertinente		
2	In caso affermativo fornire informazioni dettagliate sulle misure adottate per prevenire i possibili conflitti di interesse:		
	Soggetti coinvolti		periodo pertinente		
3	In caso affermativo fornire informazioni dettagliate sulle misure adottate per prevenire i possibili conflitti di interesse:		
	Soggetti coinvolti		periodo pertinente		
4	In caso affermativo fornire informazioni dettagliate sulle misure adottate per prevenire i possibili conflitti di interesse:		
	Soggetti coinvolti		periodo pertinente