PROTOCOLLO

			
	Al Sig. Sindaco
	del Comune di Alessandria
	Ufficio Polizia Amministrativa

COMUNICAZIONE MESSA IN ESERCIZIO DI
IMPIANTO DI ASCENSORE/MONTACARICHI
Art. 12 comma 1 DPR 30/04/1999 n. 162

Il sottoscritto/la sottoscritta
cognome______________________________________ nome__________________________________ 
C.F. __________________________________
data di nascita:______/______/______ cittadinanza_____________________________ sesso M     F  
luogo di nascita: _________________________________________ (Prov._____ ) Stato_____________
residenza:__________________________________________ ( Prov. _____ ) C.A.P.________________ 
via_____________________________________________________________ n._________
e_mail__________________________@________________ Tel.______________ Fax.______________
in qualità di:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

COMUNICA      
                  
ai sensi dell’art. 12 commi 1 e 2 del DPR 30/04/1999 n. 162, la messa in esercizio dell’impianto di ascensore/montacarichi in servizio privato sottoindicato
a)	indirizzo dello stabile ove è installato l’impianto ______________________________________
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b)	velocità______________________________________________________________________
portata _______________________________________________________________________
corsa ________________________________________________________________________
numero delle fermate ___________________________________________________________
tipo di azionamento ____________________________________________________________

c)	installatore dell’ascensore o costruttore del montacarichi _______________________________
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d)  ditta abilitata cui viene affidata la manutenzione dell’impianto ai sensi dell’art.15 DPR  n.162/99 
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________________________________________________________________________________

e)	soggetto  incaricato  di  effettuare  le  ispezioni  periodiche   sull’impianto ai sensi dell’art. 13/1°
comma DPR. n. 162/1999, che ha accettato l’incarico _____________________________________
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DICHIARA      
                  
•	che ai sensi e per gli effetti dell’art. 3 del D.P.R. 26 aprile 1992 n. 300 e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000:

•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D.Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/03.

Alessandria, ______________________	_____________________________________  
	(firma)

DOCUMENTI ALLEGATI:
•	copia della dichiarazione di conformità di cui all’art. 6 comma 5 del D.P.R. n. 162/1999
•	lettera di accettazione da parte del soggetto incaricato ad effettuate le ispezioni periodiche sull’impianto ai sensi dell’art. 13 comma 1 del D.P.R. 162/1999