Dichiarazioni integrative al Documento Unico di Gara	
Parte I – INFORMAZIONI SULLA PROCEDURA 	
Pubblicazioni	
Profilo di committente	http://www.comune.alessandria.it	
Pubblicato sul profilo di committente con protocollo	Num.		data		
Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana, 5.a serie speciale	num.		data		
Committente	COMUNE di ALESSANDRIA 	
Servizi di	Servizio di potature e abbattimento di piante presenti in aree di proprietà comunale. Progetto anno 2016	
Riferimenti	numero dossier		CIG		

Parte II – RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI E CONSORZI ORDINARI	
		Mandataria	Mandante 1	Mandante 2	Mandante 3	Mandante 4	TOTALE	
categorie	Imprese 						R.T.I.	
Servizio 						100%	
Importo totale [] 							
Quota assoluta totale [] 						100%	
(le imprese raggruppate o consorziate devono presentare ciascuna un proprio DGUE)	

Parte III – CONSORZI STABILI E CONSORZI DI COOPERATIVE O DI IMPRESE ARTIGIANE	
Operatore economico 		
Costituito in consorzio	 stabile	 di cooperative	 di imprese artigiane	
	Denominazione	Sede (città)	Codice fiscale	
Indica come esecutrici e				
partecipa per le imprese		
consorziate elencate:		
(le imprese consorziate indicate devono presentare ciascuna un proprio DGUE)	
Parte IV – AVVALIMENTO	
Operatori economici	Denominazione	Sede (città)	Codice fiscale	
Partecipante (ausiliato)				
Ausiliario				
Requisiti oggetto 	Requisiti economico finanziari		
di avvalimento	Fatturato specifico		
	Requisiti tecnici		
	Servizio di punta		
	Personale impiegato		

Mezzi e risorse		
oggetto di 		
di avvalimento		
(descrizione)		
Gli operatori economici partecipante e ausiliario appartengono al medesimo gruppo?	 SI	 NO	
In caso di risposta negativa	- Allega contratto di avvalimento in  copia  in originale	
In caso di risposta affermativa indica i	 	
rapporti giuridici intercorrenti nel gruppo	 	
(l’operatore economico ausiliario deve presentare un proprio DGUE)	

Parte VI – DICHIARAZIONI FINALI 	
Il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente che le informazioni riportate nelle precedenti parti sono veritiere e corrette e che il sottoscritto/i sottoscritti è consapevole/sono consapevoli delle conseguenze di una grave falsità.

Data _____________ luogo _______________ 

Sottoscrizioni del presente documento:	
	Firma dell’operatore economico partecipante:		
	Firma degli operatori economici mandanti	1		
[]	Che si impegnano, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza ad uno di essi, indicato alla Parte II, sezione A, del modello «A» (documento unico di gara) qualificato come mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti (articolo 48, comma 8, del decreto legislativo n. 50 del 2016)	2		
		3		
		4		
	Firma degli operatori economici ausiliari	1		
[]		2