ALLEGATO  A

Spett.le Comune di Alessandria
Settore Affari Generali, Economato,
Contratti, Politiche Culturali e Sociali
Piazza della Libertà 1
15121 Alessandria

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 
(da inserire nella BUSTA 1)

Oggetto: Istanza di partecipazione ad avviso pubblico per l’individuazione di soggetti del Terzo settore disponibili alla co-progettazione per tirocini formativi di inserimento/reinserimento lavorativo sostenuti da indennità di partecipazione – Progetto “Al lavoro…chi ben (ri)comincia…”.

Il/la sottoscritt_ …………………………………..……………….. nat_ a ………………… (……) il ………………. residente a ……………………………………………… (……)  c.a.p. ………… in via/le, piazza …………………………………………………………………………… n. ………
in qualità di (specificare la carica ricoperta:  legale rappresentante, procuratore. Se procuratore, indicare gli estremi della procura) ……..…………………………………..…………………………………….  del soggetto concorrente ….…………………………………………………..………………………. con sede legale in …..….………………………………………………………….… c.a.p. ……….. via/le, piazza  ……………………………………….…………………………………… n. ………. codice fiscale ..………………….………………………… Partita I.V.A. ………...………………… telefono …………………………………………………. fax ……………….……………………… e-mail ………………………………………………PEC ……………………………………………. 

CHIEDE

di partecipare alla selezione in oggetto quale (barrare il caso ricorrente):
 
a)  □ unico soggetto concorrente;
b) □ soggetto concorrente mandatario del □ costituendo / □ costituito R.T.C./A.T.S. (barrare la voce di pertinenza);
In caso di RTC/ATS, indicare di seguito le generalità dei soggetti concorrenti:  
……..…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….…………

Luogo e data ___________________

Il legale rappresentante/procuratore  
(timbro e sottoscrizione autografa in originale)*

*In caso di RTC/ATS costituito, la domanda di partecipazione dovrà essere sottoscritta dal legale rappresentante/procuratore della mandataria. In caso di RTC/ATS costituendo, la domanda di partecipazione dovrà essere compilata e sottoscritta dai legali rappresentanti/procuratori di ciascun soggetto partecipante.

**Ogni pagina del presente modulo deve essere siglata a margine da chi sottoscrive la dichiarazione.

Allega alla presente, a pena di esclusione:
•	copia non autenticata del documento di identità del/dei sottoscrittore/i, in corso di validità;
•	se la  domanda di partecipazione viene sottoscritta da procuratore, procura generale o speciale in originale o in copia autenticata;
•	in caso di RTC/ATS costituito: copia autenticata del mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria, corredato dalla relativa procura al legale rappresentante del mandatario;  
•	in caso di RTC/ATS costituendo: 
1.	dichiarazione di impegno a costituire formalmente il raggruppamento entro giorni 15 dall’aggiudicazione, indicando il soggetto cui sarà conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza;
2.	dichiarazioni sostitutive di atto notorio, rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, redatte secondo il modello Allegato B al presente Avviso, nelle quali ciascun concorrente o componente di raggruppamento da costituirsi dovrà dichiarare il possesso dei requisiti di partecipazione previsti;
3.	alle dichiarazioni sostitutive andrà allegata la fotocopia non autenticata del documento di identità del/dei sottoscrittore/i in corso di validità, qualora non già prodotta unitamente alla domanda di partecipazione;