Allegato 4

Al Comune di Alessandria
Piazza della Libertà, 1
15121 Alessandria

DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DELL’IMPRESA AUSILIARIA
 (da rendere in carta libera, debitamente compilata e sottoscritta)

Oggetto: affidamento del SERVIZIO DI GESTIONE DELLE OPERAZIONI INERENTI IL PROCEDIMENTO SANZIONATORIO DELLE VIOLAZIONI AMMINISTRATIVE AL CODICE DELLA STRADA ED ALTRE NORME NON PENALI - C.I.G.  66573391F0;  

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________, nato/a a _____________________________________________________________, il ______/____/_____,
in qualità di Legale Rappresentante ( ovvero Procuratore) della Società/Impresa 
_____________________________________________________________________________________,
con sede legale in Comune/Città _______________________________________________________, Via/P.zza ________________________________________________________________ Prov. _________;
Codice Fiscale n. _____________________________,Partita IVA n. _______________________________,
Tel. n. 	___________________, Fax n. _________________, PEC ______________________________;
nell’ambito del procedimento di cui all’oggetto, ai sensi degli artt. 46 e 47, D.P.R. 445/00, consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76, stesso D..P.R., le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di contratti pubblici,
D I C H I A R A
•	di essere in possesso dei requisiti tecnici e delle risorse oggetto dell’avvalimento, in particolare ATTESTA la disponibilità piena e incondizionata dei mezzi/strutture/risorse di seguito specificati….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………….;
•	di obbligarsi incondizionatamente e irrevocabilmente verso la Società …………………………………………….…. e verso l’Amministrazione comunale di Alessandria a mettere a disposizione il suddetto requisito per tutta la durata del contratto di affidamento del servizio in oggetto, di cui è carente la Società ……………………………………………..……………….;
•	di non partecipare alla procedura in oggetto in qualità di concorrente, né in forma singola, né in forma di Raggruppamento o Consorzio, né in qualità di ausiliaria di altra Impresa concorrente, e di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all’art. 2359, C.C., con una delle altre Imprese partecipanti
ovvero, nel caso di associazione o consorzio o GEIE, 
•	di far parte del Raggruppamento Temporaneo di Imprese, Consorzio o GEIE costituito o da costituire ______________________________________________________ di cui fa parte l’Impresa concorrente dal quale discendono i medesimi obblighi di responsabilità in solido nei confronti dell’Amministrazione, in relazione alle prestazioni oggetto del servizio;
•	di aver preso atto che:
•	il contratto sarà stipulato solo con il concorrente;
•	l’Impresa ausiliaria non potrà in alcun modo assumere, nei confronti dell’Ente il ruolo di “appaltatore”, in quanto nessun tipo di rapporto contrattuale sarà instaurato con lei, ferma restando la completa responsabilità solidale dell’Impresa ausiliaria con l’Impresa concorrente, nei confronti dell’Ente, per tutta la durata del servizio affidato e comunque in relazione alle prestazioni oggetto dello stesso per le quali opera l’avvalimento.
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati con strumenti elettronici e manuali, esclusivamente per le finalità connesse alle operazioni di espletamento della gara e della eventuale stipula del contratto, oltre che nel caso di contenzioso inerente la presente procedura di gara.
	Allego alla presente:
1.	originale o copia autentica del contratto in virtù del quale si obbliga a mettere a disposizione della Società ……………………..…….. le risorse necessarie per tutta la durata della concessione;
2.	Mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero l’atto costitutivo in copia autentica del consorzio o GEIE.
Luogo, data ________________

IL/LA DICHIARANTE 
____________________________________
(firma per esteso e leggibile)

Alla presente dichiarazione si allega la fotocopia, non autenticata, di un documento di identità (o di un documento di riconoscimento equipollente) del dichiarante in corso di validità (art. 38, c. 3 D.P.R. 445/2000).
Ogni pagina del presente modulo dovrà esser corredato di timbro della società e qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore della Società ad essa dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (Generale o Speciale) o altro documento da cui si evince il potere di rappresentanza.