Allegato 3

Al Comune di Alessandria
Piazza della Libertà, 1
15121 Alessandria

AVVALIMENTO 
DICHIARAZIONE DELL’IMPRESA CONCORRENTE
(da rendere in carta libera, debitamente compilata e sottoscritta)

Oggetto: affidamento del servizio di GESTIONE DELLE OPERAZIONI INERENTI IL PROCEDIMENTO SANZIONATORIO DELLE VIOLAZIONI AMMINISTRATIVE AL CODICE DELLA STRADA ED ALTRE NORME NON PENALI - C.I.G. 66573391F0;  

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________, 
nato/a a _____________________________________________________________, il ______/____/_____,
residente a ________________________________________________________, (provincia__________);
in Via________________________________________________________________, n. _________;
in qualità di Legale Rappresentante ( ovvero Procuratore) della Società/Impresa 
_____________________________________________________________________________________,
con sede legale in Comune/Città _____________________________________________________, Via/P.zza ________________________________________________________________ Prov. _________;
Codice Fiscale n. _____________________________,Partita IVA n. _______________________________,
Tel. n. 	___________________, Fax n. _________________, PEC  ______________________________;
con espresso riferimento alla Società/Impresa che rappresenta e in qualità di partecipante alla procedura in oggetto, come (barrare le opzioni interessate):
□ Impresa singola
□ Raggruppamento Temporaneo di Imprese
□ Consorzio o GEIE
□	già costituito 
□	ancora da costituire
ai sensi degli artt. 46 e 47, D.P.R. 445/00, consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76, stesso D..P.R., le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di contratti pubblici,

DICHIARA
1.	ai sensi dell’art. 49, D. Lgs. 163/06, che intende avvalersi della/e seguente/i Impresa/e per il soddisfacimento dei sotto elencati requisiti mancanti:
-	requisito _______________________________________________________________________  Impresa ausiliaria: _______________________________________________________________________;
-	requisito ______________________________________________________________________  Impresa ausiliaria: _______________________________________________________________________;
-	requisito ______________________________________________________________________  Impresa ausiliaria: _______________________________________________________________________;
2.	che le Imprese ausiliarie sopra indicate non partecipano a loro volta alla stessa gara, né in forma singola, né in forma di Raggruppamento o Consorzio, né in qualità di ausiliaria di altra Impresa concorrente, e neppure si trovano in una situazione di controllo di cui all’art. 2359, C.C., con una delle altre Imprese partecipanti alla procedura di gara;
3.	di aver preso atto che:
a.	non è consentito, a pena di esclusione, che della stessa Impresa ausiliaria si avvalga più di un concorrente, e che partecipino sia l’Impresa ausiliaria che quella che si avvale dei requisiti;
b.	il contratto sarà stipulato solo con il concorrente;
c.	l’Impresa ausiliaria quindi non potrà in alcun modo assumere, nei confronti dell’Ente il ruolo di “appaltatore”, in quanto nessun tipo di rapporto contrattuale sarà instaurato con lei, ferma restando la completa responsabilità solidale dell’Impresa ausiliaria con l’Impresa concorrente, nei confronti dell’Ente, per tutta la durata del servizio affidato e comunque in relazione alle prestazioni oggetto dello stesso per le quali opera l’avvalimento.
ALLEGA
per ciascuna “Impresa Ausiliaria”:
1.	dichiarazione attestante il possesso dei requisiti di ordine generale e di idoneità professionale di cui all'articolo 7 del Disciplinare di gara;
2.	dichiarazione con cui l’ausiliaria si obbliga verso il concorrente e l’Amministrazione a mettere a disposizione per tutta la durata del contratto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente;
3.	dichiarazione con cui le Imprese ausiliarie attestano di non partecipare a loro volta alla stessa procedura, né in forma singola, né in forma di Raggruppamento o Consorzio, né in qualità di ausiliaria di altra Impresa concorrente, e neppure si trovano in una situazione di controllo di cui all’art. 2359, C.C., con una delle altre Imprese partecipanti (le dichiarazioni di cui ai punti 1, 2 e 3 possono essere rifuse in un’unica dichiarazione); 
4.	originale (o copia autenticata) del contratto attestante che l’Impresa ausiliaria si obbliga, nei suoi confronti, a fornire i propri requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata del contratto, rendendosi inoltre responsabile in solido nei confronti dell’Amministrazione, in relazione alle prestazioni oggetto di avvalimento;
(ovvero, in alternativa, nel caso di avvalimento nei confronti di un'impresa che appartiene al medesimo gruppo)
Dichiarazione sostitutiva attestante il rapporto giuridico ed economico esistente nel gruppo, dal quale discendono i medesimi obblighi di responsabilità in solido nei confronti dell’Amministrazione;
5.	qualsiasi altra idonea documentazione attestante l’effettivo possesso dei requisiti prestati al concorrente;

Luogo, data ________________

IL/LA DICHIARANTE 
____________________________________
(firma per esteso e leggibile)

Il presente modulo dovrà essere redatto e sottoscritto in ogni pagina dal legale rappresentante o procuratore autorizzato in caso di concorrente singolo.
In caso di RTI o consorzi dovrà essere sottoscritta: per il RTI/consorzio già costituito, dalla capogruppo/ Legale Rappresentante e per il RTI/Consorzio da costituire da tutti i Legali Rappresentanti di ogni singola Impresa/operatori economici consorziandi che costituiranno il Raggruppamenti di Imprese, Consorzio di Imprese o Cooperative/Cosorzio Stabile, GEIE, Consorzio. 
Alla presente dichiarazione si allega la fotocopia, non autenticata, di un documento d’identità (o di un documento di riconoscimento equipollente) in corso di validità (art. 38, c. 3 D.P.R. 445/2000) del dichiarante. Se sottoscritte da procuratori autorizzati va trasmessa la relativa procura notarile (Generale o Speciale) in originale o in copia conforme all’originale o altro documento da cui si evince il potere di rappresentanza.