allegato endoprocedimento 
	Segnalazione Certificata di inizio attivita'  per esercitare le attività di AsILO PER CANI E PER GATTI

La segnalazione certificata di inizio attività deve essere notificata allo Sportello Unico delle Attività Produttive S.U.A.P. che provvede ad inviarla agli uffici comunali di competenza e per conoscenza alla ASL competente territorialmente 
Al Comune di ___________________
e, p.c.       All’ASL ________________________

RICHIEDENTE:
denominazione / ragione sociale …………………………………………………..………………….…………………..........…
titolare / legale rappresentante………………..………………………………………………………..………………….........…
nato/a a ………………………………………………………… il………………………………………
residente in  …...................………..............................……………………… provincia ……….... C.A.P. ..……………………
via /fraz. …………………………………………………………….………….....................................…n. civ……………………. 
P. IVA ……………………………………………………  Cod. Fiscale ……………………………………………….……............. C.C.I.A...................................................
rec. telefonico…………………..…. fax……………………........ e-mail…………………………......….@ …………………......

Sede Legale: 
via /fraz. …………………………………………………………….....................................……….. n. civ……………..………….
comune ……………………………………………………………….. C.A.P. ……………………provincia …….........………….
recapito telefonico………………..…. fax……………....…... e-mail………………….....………….…..@…..…………..…......

Sede Operativa (se diversa dalla sede legale): 
via /fraz.……………………………………………………………………………………….…........…. n. civ……………………… comune ………………………………………………………….......... C.A.P. …………….……...provincia …......…..………... 
rec. telefonico………………..…. fax…………………….....…... e-mail…………………………….…..@…..…………..…......

Responsabile dell'impianto …........................................................................................................................................ 
Nato/a a …………………………………. il……………………………cod. fiscale …................................…………….…
residente via /fraz. ……………………………………………………………………............................. n. civ………......…

Assistenza zooiatrica 
Dr./Dr.ssa………………..………………………………………………cod. fisc..................................................………………...
nato/a a ……………………………………………………………..………….. il………………………........…………….…………
iscrizione all'Ordine dei Medici Veterinari della provincia di ….............................................................. n°......................
ambulatorio via /fraz. …………………………………………………………………….................................... n. civ……….....
comune ……………………………………………………………….. C.A.P. ……………………provincia …….........………….
recapito telefonico………………..…. fax……………....…... e-mail………………….....………….…..@…..…………..…......

INSEDIAMENTO – NCEU:
comune ……………………………… provincia ………………………………… cod. catastale ………………….........……. 
foglio ……………………… mappale………………….……………particella ……………subalterno…………………………
          
	FINALITA’  INTERVENTO
 nuova attività	 ristrutturazione attività esistente 	 riconversione/integrazione attività esistente

 TITOLARITA' DEI  LOCALI

 PROPRIETA’

 CONTRATTO DI LOCAZIONE: locatore ...................................................................................................................
    nato a …............................................................................................................., il …...............................................
    residente in......................................................................Via …........................................................n.....................

	CAPIENZA  - ORARI
Capienza massima	    	  
____________________________________________________
	  								
Orari e giorni di apertura dell'esercizio
____________________________________________________
____________________________________________________

	LOCALI E STRUTTURE (indicare in planimetria i locali interessati)

Locale (1)	box	gabbie	
num./lett.  ___________	n.  ______	n.  ______	
num./lett.  ___________	n.  ______	n.  ______	
num./lett.  ___________	n.  ______	n.  ______	
num./lett.  ___________	n.  ______	n.  ______	
num./lett.  ___________	n.  ______	n.  ______	
(1) Indicare sulla planimetria i locali, distinti con numero o lettera

	
	SISTEMA DI AERAZIONE / VENTILAZIONE – RISCALDAMENTO/CONDIZIONAMENTO – EMISSIONE U.V.

LOCALE (1)	SISTEMA	
	Ventilazione	Riscaldamento
condizionamento	
n./lett__________________	 SI              NO   	 SI              NO   	
n./lett__________________	 SI              NO   	 SI              NO   	
n./lett__________________	 SI              NO   	 SI              NO   	
n./lett__________________	 SI              NO   	 SI              NO   	
n./lett__________________	 SI              NO   	 SI              NO   	
	(1) Indicare sulla planimetria i locali, distinti con numero o lettera

Il sistema di ventilazione, riscaldamento, condizionamento è dotato di allarme 
in caso di malfunzionamento 					 SI	 NO
	
CARATTERISTICHE LOCALI

   pareti e pavimenti in materiale lavabile e disinfettabile 

   chiusino a pavimento per scarico acque di lavaggio /attrezzature per aspirazione liquidi ____________________

   locale per pulizia e disinfezione attrezzature (indicare in planimetria) ________________________________________

  sistemi di derattizzazione/ disinfestazione ___________________________________________________________________

Disponibilità di acqua potabile	 SI	 NO ____________________________________________

Uffici (indicati in planimetria)	 SI	 NO

Spogliatoi e servizi igienici	 SI	 NO	numero spogliatoi	________________
(indicati in planimetria)				numero servizi igienici	________________
	
LOCALE/ DEPOSITO E PREPARAZIONE ALIMENTI (indicare in planimetria)        SI 	    NO

DEPOSITO MATERIALE E ATTREZZATURE PER LA PULIZIA, DISINFEZIONE, DISINFESTAZIONE (indicare in planimetria)

 locale per  stoccaggio detergenti, disinfettanti

 stoccaggio prodotti pericolosi (esche, sostanze nocive, disinfestanti) ________________________________________

 attrezzatura minima prevista (idro-puliltrice/…..) ____________________________________________________________

ALLONTANAMENTO DELLE ACQUE REFLUE / DEIEZIONI

Fossa di raccolta	 SI	 NO (______________________________________________________________)

volume della fossa di raccolta 		mc _____________
frequenza dello svuotamento prevista	 n°  _____________

	Allegati da produrre:

1)	estratto catastale con individuazione dell'immobile;
2)	elaborati grafici, in scala adeguata, dell'immobile oggetto di S.C.I.A. ove sia indicata la destinazione d'uso dei locali e la disposizione delle strutture;
3)	relazione tecnica che illustri  le caratteristiche dei locali, delle strutture e delle attività svolte;
4)	titolo di utilizzo dei locali (contratto di locazione, atto di proprietà, ecc.); 
5)	curriculum vitae del responsabile dell’impianto;
6)	documento di identità.

Inoltre dichiara di essere consapevole, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, delle conseguenze amministrative e penali in caso di false attestazioni  o dichiarazioni.

Data _____________________________		Firma del richiedente _________________________

Il richiedente dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale viene presentata la domanda. 

Data _____________________________		Firma del richiedente _________________________