Allegato 1

Marca da bollo 16,00 Euro

Al Comune di Alessandria
Piazza della Libertà, 1
15121 Alessandria

FACSIMILE DI DICHIARAZIONE DA INSERIRE NELLA BUSTA A)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Oggetto: SERVIZIO DI GESTIONE DELLE OPERAZIONI INERENTI IL PROCEDIMENTO SANZIONATORIO  DELLE VIOLAZIONI AMMINISTRATIVE AL CODICE DELLA STRADA ED ALTRE NORME NON PENALI - CIG 66573391F0.

Il/la sottoscritto/a...................................................................................................................................
nato a ..............................   (Provincia ................. ) il ..........................................................................
residente a ………………………..................................................................... (provincia............) in
Via........................................................................................................................................ n. .............
in qualità di …………………………………………………………………………………………… 
dell'Impresa ………………………………............................................................................................
sede  legale ............................................................................................................................................
sede operativa (se diversa) ................................................................................................................................................................
codice fiscale......................................................  partita I.V.A. ...........................................................
indirizzo P.E.C. (Posta Elettronica Certificata).....................................................................................
fax................................................................................... tel...................................................................
CHIEDE 
di partecipare alla procedura aperta indetta per l’affidamento del servizio in oggetto come (barrare le opzioni interessate):
•	Impresa singola
•	Raggruppamento Temporaneo di Imprese, GEIGE 
•	Consorzio 
□ già costituito
□ ancora da costituire 
e a tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47, D.P.R. 445/00, consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76, dello stesso D.P.R., le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste di decadenza dei benefici eventualmente conseguiti,
D I C H I A R A
in caso di RTI, Consorzi e Coassicurazioni
1.	(in caso di R.T.I. costituiti o costituendi, nonché di consorzi costituendi) che la partecipazione alla presente gara viene effettuata congiuntamente alle seguenti Imprese:
a.	__________________(indicare il ruolo: mandante/mandataria),
b.	__________________(indicare il ruolo: mandante/mandataria),
le quali, a corredo dell’offerta congiunta - sottoscritta da tutte le imprese raggruppande/consorziande ovvero dall’impresa mandataria in caso di R.T.I. già costituiti, attestano la parte delle prestazioni contrattuali che ciascuna impresa raggruppata e/o raggruppanda/consorzianda, assume all’interno del R.T.I./Consorzio nella seguente misura 
Impresa
mandataria/
mandante	Attività o servizio di competenza
 e relativa incidenza percentuale	Quota di rispettiva
sottoscrizione dei rischi
(percentuale)	
.........................................	.........................................	__% 	
.........................................	.........................................	__% 	
2.	(in caso di R.T.I. o Consorzi non costituiti) di autorizzare la mandataria a presentare un’unica offerta e, pertanto, abilitando la medesima a compiere in nome e per conto anche di questa Impresa ogni attività per la procedura di gara (presentazione documentazione sottoscritta dalle raggruppande, invio e ricezione delle comunicazioni da e per la stazione appaltante, ecc.), necessaria ai fini della partecipazione alla procedura, fermo restando, in ogni caso, che le dichiarazioni indicate nella documentazione di gara e, comunque, l’offerta verranno sottoscritte da questa Impresa congiuntamente con le altre imprese raggruppande;
3.	(in caso di R.T.I. o Consorzi non costituiti) che le imprese in raggruppamento si impegnano, in caso di aggiudicazione del contratto, a costituire R.T.I./Consorzio conformandosi alla disciplina di cui all’art. 37 del D.Lgs. n. 163/2006, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata mandataria la quale stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate;
4.	(In caso di consorzi di cui all'articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006) che il Consorzio, ai sensi di quanto stabilito dall’art. 37, comma 7 e dall’art. 36, comma 5, del D.Lgs. n. 163/2006, concorre con le seguenti imprese consorziate (specificare quali): 
a.	__________________
b.	__________________
5.	(in caso di Cooperativa o Consorzio tra Cooperative) che l’Impresa in quanto costituente cooperativa ovvero in quanto partecipante a consorzio fra cooperative è iscritta nell’Albo delle Società Cooperative istituito con D.M. 23/06/2004 al n. ________;

in ordine ai requisiti di partecipazione di ordine generale 
6.	che l’Impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, o di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
7.	che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative previste dall’art. 4 e art. 67 del D.lgs. 6/9/2011 n. 159 e che negli ultimi cinque anni non vi è stata estensione nei suoi confronti dei divieti derivanti dall’erogazione della sorveglianza speciale nei riguardi di un proprio convivente;
8.	che nelle situazioni di cui al precedente punto non si trova neppure alcuno dei soggetti che nell’Impresa abbiano ricoperto funzioni di: 
a.	titolare e direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale);
b.	socio e direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo);
c.	soci accomandatari e direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in accomandita semplice);
d.	amministratore muniti di potere di rappresentanza e direttore tecnico, ove presente (se si tratta di altro tipo di società o consorzio);
e.	socio unico persona fisica o socio di maggioranza (persona fisica o persona giuridica) in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta di altro tipo di società o consorzio);
e segnatamente i Signori (indicare le generalità dei soggetti ai quali si riferisce la dichiarazione sottostante)
Sig__________________________________________________________________________, nato a ______________________________________, il__________________ residente in _____________________________________________________________________________, C.F. __________________, carica_______________________________________________;
9.	che nei suoi confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale nè è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quale definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, parag. 1, Direttiva CE 2004/18;
OPPURE
•	sono state pronunciate le seguenti condanne e/o applicazione di pena su richiesta o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile : 
soggetto condannato:................................................................................... ai sensi dell’art. ………. Del C.P.P. nell’anno ………… sentenza/decreto di condanna:...................................................................... e di aver ………………………… (indicare se patteggiato o altro). 
10.	nelle situazioni di cui al precedente punto 9 non si trova neppure alcuno dei soggetti che abbiano ricoperto funzioni di cui al punto 8, nonché i soggetti che siano cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione della presente procedura e segnatamente i Signori (indicare le generalità delle persone cessate dalla carica)
Sig__________________________________________________________________________, nato a ______________________________________, il__________________ residente in _____________________________________________________________________________, C.F. __________________, carica_______________________________________________;
OPPURE
•	che l’Impresa, in presenza di soggetti che abbiano esercitato tali funzioni che abbiano riportato condanne ai sensi e per gli effetti di cui al precedente punto 9 ha dimostrato la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata;
11.	che, ai sensi dell’art. 38, comma 2,  le eventuali condanne per le quali le persone fisiche sopraelencate hanno beneficiato della non menzione sono le seguenti :
soggetto condannato: :....................................................................................................................
sentenza/decreto di condanna:.........................................................................................................
12.	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 L. 19/3/1990 n. 55;
13.	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio; 
14.	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dall’Amministrazione o errore grave nell'esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di  prova; 
15.	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 
Indicare Ufficio/sede dell’Agenzia dell’Entrate cui rivolgersi ai fini della verifica:
 SEDE AGENZIA DI COMPETENZA del domicilio fiscale dell’Impresa:……………… ……...............
16.	che non risulti, ai sensi del comma 1-ter, l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7,  comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per  la  partecipazione a procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti; 
17.	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in  materia  di  contributi  previdenziali  e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in  cui sono  stabiliti; 
18.	che non sia stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del  decreto  legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione  compresi  i  provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con  modificazioni,  dalla  legge  4 agosto 2006 n. 248; 
19.	(eliminare/barrare se non applicabile) che pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni,  dalla  legge  12 luglio  1991,  n.  203,  risultino aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981,  n.  689; 
20.	di essere in regola con le norme di cui alla legge sul diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 68/1999 poiché: 
•	ha ottemperato al disposto della L. 68/1999 art. 17, in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;
•	non è assoggettabile agli obblighi derivanti in quanto con organico fino i 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000.
21.	di non trovarsi, ai sensi dell’art. 38, comma 1, lett. m-quater) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del c.c. o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, con alcuno dei partecipanti alla medesima procedura e di aver formulato l’offerta autonomamente ovvero:
•	di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, con riferimento alla scrivente Società, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del c.c. o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, con alcuno dei partecipanti alla medesima procedura e di aver formulato l’offerta autonomamente;
•	di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti __________________________________________________________________________ (citare i soggetti) che si trovano, con riferimento alla scrivente Società, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del c.c. o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, con alcuno dei partecipanti alla medesima procedura e di aver formulato l’offerta autonomamente;
N.B. Nell’ultima ipotesi occorre allegare idonea documentazione volta a comprovare l’autonomia dell’offerta.
22.	che nei confronti dell’Impresa non è stata applicata alcuna sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’articolo 14, comma 1, del decreto legislativo n. 81 del 2008;
23.	(solo per le imprese che siano in possesso di certificazione SOA, anche se non richiesta ai fini della partecipazione alla presente gara) che nei confronti dell’Impresa ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater, del D.Lgs. n. 163/2006 non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, del medesimo D.Lgs. n. 163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;
24.	DISCIPLINA DELL’EMERSIONE PROGRESSIVA (Legge 18 ottobre 2001, n. 383):
•	di non essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14, della L. 18 ottobre 2001, n. 383 e s.m.;
•	di essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14, della L. 18 ottobre 2001, n. 383 e s.m., ma che il periodo di emersione si è concluso;
25.	di non incorrere nei divieti di cui agli artt. 36, comma 5, ovvero 37, comma 7 del D.Lgs. 163/06;
requisiti di partecipazione d’idoneità professionale
26.	che la Società è iscritta al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di _________________________, o registro equivalente per le imprese non aventi sede legale in Italia, per attività compatibili con l’esecuzione del servizio in oggetto ed attesta i seguenti dati:
natura giuridica ...............................................................................................................................;
denominazione.................................................................................................................................;
sede  legale ......................................................................................................................................
sede operativa (se diversa)..............................................................................................................;
data inizio attività............................................................................................................................;
oggetto attività..............................................................................................................................................;
Numero posizione INAIL _____________________________, codice Cliente INAIL n. _____________________, (nel caso in cui le posizioni INAIL siano più di una occorre allegare il relativo elenco), Numero posizione INPS____________________, Numero Matricola INPS _______________________(nel caso in cui le posizioni INPS siano più di una occorre allegare il relativo elenco), CCNL applicato____________________________________________________________________________,
codice fiscale......................................................... partita I.V.A. .......................................................;
fax:............................................................................... tel:................................................................
27.	ai sensi della Legge n. 180/2001, di essere:
□ micro impresa                      □ piccola impresa                       □ media impresa
dimensione aziendale (n° dipendenti dell’impresa, al momento della presente dichiarazione)
            □ 0 (zero)		□ da 1 a 5 		□ da 6 a 15
 □ da 16 a 50	               □ da 51 a 100	               □ oltre;
requisiti di partecipazione di capacità economico finanziaria
28.	di essere in possesso: 
•	dichiarazioni, rilasciate in originale o copia conforme all’originale da almeno due istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi del decreto legislativo 1 settembre 1993 n. 385, aventi data anteriore dalla data di scadenza del termine per la presentazione dell’offerta, da cui risulti la solvibilità e l’adeguatezza economico-finanziaria dell’impresa concorrente ad assumere impegni finanziari corrispondenti all’importo dell’appalto, che si allega  
ovvero
•	dichiarazione rilasciata in originale o copia conforme all’originale da n. 1 Istituto Bancario, che attesta la solidità economica e finanziaria e, non disponendo di altra dichiarazione, previa congrua motivazione, ben esplicitata nella domanda di partecipazione, copia dell’ultimo Bilancio approvato, corredato dalla Relazione del Collegio Sindacale (ove esistente), che si allega;
requisiti di partecipazione di capacità tecnica-professionale
29.	aver svolto, senza essere incorso in contestazioni per gravi inadempienze, un servizio identico o analogo per natura a quello oggetto della presente gara negli anni 2013-2015, presso almeno 5 enti pubblici o privati di cui almeno 3 Comuni con popolazione pari o superiore a 95.000 abitanti per un importo contrattuale annuale pari almeno al valore posto a base di gara (euro 360.000,00). Al fine della comprova, si allega un elenco recante l’indicazione della natura del servizio, gli Enti ed i Comuni presso i quali lo stesso è stato svolto, il nominativo e recapito telefonico, fax, e–mail del referente dell’ente, per i Comuni il numero di abitanti dello stesso, la data di inizio e fine del servizio e l’importo contrattuale annuo;
Qualora i concorrenti, per giustificati motivi, ivi compreso quello concernente la costituzione o l’inizio dell’attività da meno di tre anni, non siano in grado di produrre tale documentazione, si dovrà comprovare il possesso dei requisiti sopra richiesti per intero, riproporzionati, peraltro, in relazione al periodo di esercizio dell'attività, producendo, inoltre, apposita fideiussione bancaria o assicurativa d’importo pari alla differenza tra la capacità economica comprovata ed il triplo dell'importo posto a base di gara.

 in ordine alla procedura
30.	di aver considerato e valutato tutte le condizioni incidenti sulle prestazioni oggetto dell’affidamento che possono influire sulla determinazione dell’offerta, di aver considerato e valutato tutte le condizioni contrattuali e di aver preso conoscenza di tutte le circostanze, generali e specifiche, relative all’esecuzione del contratto, ivi inclusi gli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza e di assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguite le prestazioni oggetto dell’appalto, e di averne tenuto conto nella formulazione dell’offerta;
31.	di aver esaminato in ogni sua parte il Capitolato Speciale, il disciplinare e gli altri documenti di gara ad essi allegati e di accettare senza riserve tutti i termini e le condizioni in essi contenuti, nonché di aver preso piena conoscenza e di accettare gli eventuali chiarimenti resi dalla Stazione Appaltante;
32.	di assumere a proprio carico tutti gli oneri assicurativi e previdenziali in base alle vigenti normative in materia, nonché a quelle in materia di sicurezza sul lavoro, retribuzione dei lavoratori dipendenti;
33.	di accettare l’eventuale consegna anticipata del servizio sotto riserva di legge, anche nelle more della sottoscrizione del contratto;
34.	di essere a conoscenza che la Stazione Appaltante si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni rilasciate da questa Impresa in sede di offerta e, comunque, nel corso della procedura di gara, ai sensi e per gli effetti della normativa vigente;
35.	di essere consapevole che la Stazione Appaltante, si riserva il diritto, motivandone le ragioni, di sospendere, annullare, revocare, indire nuovamente o non aggiudicare la gara, nonché di non stipulare il contratto anche qualora sia intervenuta in precedenza l’aggiudicazione, dichiarando, altresì, di non avanzare alcuna pretesa nei confronti della Stazione Appaltante ove ricorra una di tali circostanze;
36.	che con riferimento agli oneri, vincoli e divieti vigenti in materia di tutela della concorrenza e del mercato, ivi inclusi quelli di cui agli articoli 81 e ss. del Trattato CE e agli articoli 2 e ss. della Legge n. 287/1990, questa Impresa: 
a)	con riferimento alla presente gara, non ha in corso né ha praticato intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa applicabile e che, comunque, l’offerta è stata predisposta nel pieno rispetto di tale normativa;
b)	è consapevole che l’eventuale realizzazione nella presente gara di pratiche e/o intese restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa applicabile, sarà valutata dalla Stazione Appaltante, nell’ambito delle successive procedure di gara indette, al fine della motivata esclusione dalla partecipazione nelle stesse procedure, ai sensi della normativa vigente;
37.	di aver acquisito apposita garanzia a corredo dell’offerta di cui all’articolo 11 del Disciplinare e la dichiarazione di un fideiussore, corredata dalla fotocopia di un documento d’identità del sottoscrittore, contenente l’impegno a rilasciare la garanzia fideiussoria di cui all’art. 113 del Codice dei Contratti, per l’esecuzione del contratto qualora il concorrente risultasse aggiudicatario, che si allegano;
38.	di essersi registrato al Servizio AVCPASS per la verifica del possesso dei requisiti dichiarati, disponibile presso l’ANAC, che ha rilasciato il relativo documento “PASSOE”, che si allega debitamente firmato;
39.	certificazione dell’avvenuto versamento della somma di Euro 140,00 quale contribuzione a favore dell’ANAC, con le modalità indicate nelle istruzioni operative all’indirizzo: http://www.anticorruzione.it/portal/public/classic/home/_riscossioni, che si allega. Nel caso di R.T.I. o consorzio già costituito, ovvero da costituirsi, il versamento deve essere unico, effettuato dalla Capogruppo.
Eventuale
40.	che sebbene tecnicamente ed economicamente organizzato, si è carenti del requisito obbligatorio costituito da __________________________________________________________________  che verrà garantito dall’impresa ausiliaria ___________________________________ mediante l’istituto dell’avvalimento nei termini di cui alla documentazione allegata;

dichiarazione di elezione di domicilio
41.	che l’Impresa:
a.	ai fini della presente procedura, elegge domicilio in __________________ Via __________________, C.A.P. __________________, tel. __________________, fax __________________ e indirizzo di posta elettronica certificata  _________@_________ e prende atto che, per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente la gara in oggetto (anche ex artt. 46 e 79, D.Lgs. n. 163/2006) e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, la Stazione Appaltante utilizzerà preferibilmente la PEC o, in alternativa, anche solo il fax;.
	(ovvero in caso di impresa mandante di R.T.I. o Consorzi non costituiti) 
ai fini dell’invio e della ricezione delle comunicazioni inerenti la procedura di gara, elegge domicilio presso il domicilio eletto da parte della mandataria capogruppo del raggruppamento temporaneo d’imprese/consorzio, in __________________ Via __________________, C.A.P. _________, tel. ________________, fax _________ e indirizzo di posta elettronica certificata _________@_________, e prende atto che, per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente la gara in oggetto (anche ex artt. 46 e 79, D.Lgs. n. 163/2006) e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, la Stazione Appaltante utilizzerà preferibilmente la PEC o, in alternativa, anche solo il fax;
	(ovvero in caso di impresa mandante di R.T.I. o Consorzi costituiti) 
b.	ai fini dell’invio e della ricezione delle comunicazioni inerenti la procedura di gara, elegge domicilio presso il domicilio eletto da parte della mandataria del raggruppamento temporaneo d’imprese/consorzio ovvero da parte della delegataria del riparto di Coassicurazione, in __________________ Via __________________, C.A.P. __________________, tel. __________, fax __________________ e indirizzo di posta elettronica certificata _________@_________, e prende atto che, per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente la gara in oggetto (anche ex artt. 46 e 79, D.Lgs. n. 163/2006) e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, la Stazione Appaltante utilizzerà preferibilmente la PEC o, in alternativa, anche solo il fax;
 ulteriori dichiarazioni
42.	(eventuale ove la certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie EN ISO 9000, rilasciata da organismi accreditati, ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000, non venga prodotta in originale o in copia corredata dalla dichiarazione di autenticità ai sensi dell’art. 19 del D.P.R. n. 445/2000 con allegata copia di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore)
che, al fine di poter fruire del beneficio della riduzione del 50% della cauzione provvisoria di cui all’art. 75, comma 7, del D.Lgs. n. 163/2006, è in possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie EN ISO 9001, numero____________________, rilasciata da ______, il_______, con scadenza il__________;
43.	(in caso di soggetto non residente e senza stabile organizzazione in Italia) che l’Impresa si uniformerà alla disciplina di cui all’art. 17, comma 2 del D.P.R. n. 633/72, e comunicherà, in caso di aggiudicazione del relativo contratto, la nomina del rappresentante fiscale nelle forme di legge se previsto dalla normativa fiscale applicabile all’oggetto di gara;
44.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 della legge n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito e ai fini del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, anche in virtù di quanto espressamente specificato nel Capitolato relativo alla presente procedura, che qui si intende integralmente trascritto;
45.	di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa Impresa verrà esclusa dalla procedura per la quale è rilasciata o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata e la Stazione Appaltante avrà la facoltà di escutere la cauzione provvisoria prestata; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo potrà essere risolta di diritto ai sensi dell’art. 1456 cod. civ.;
46.	l’Appaltatore dichiara, inoltre, con riferimento alle disposizioni anticorruzione stabilite dall’art. 1, comma 46 della L. n. 190/2012, di essere in regola con le disposizioni di cui all’art. 53 comma 16ter del D. Lgs. n. 165/2001, secondo cui “i dipendenti che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni, non possono svolgere, nei tre anni successivi alla cessazione del rapporto di pubblico impiego, attività lavorativa o professionale presso i soggetti privati destinatari dell’attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri”.
47.	l’Appaltatore dovrà altresì attenersi, personalmente e tramite il personale preposto, agli obblighi di condotta, per quanto compatibili, previsti dal Codice di comportamento dell’Ente che dichiara di conoscere e accettare
Ulteriore documentazione allegata:
1.	Copia del Disciplinare e del Capitolato sottoscritto in ogni pagina per accettazione;
2.	nel caso di di R.T.I. o consorzio già costituito, il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferita alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata (eventuale);
A.	documentazione prevista dall’articolo 49, comma 2 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163, in caso di ricorso all’istituto dell’avvalimento (eventuale).

_________________________
(luogo, data)	IL/LA DICHIARANTE 
____________________________________
(firma per esteso e leggibile)