Sig. Sindaco del COMUNE di
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						E, p.c.     ASL AL Servizio Veterinario
						Area A “Sanità Animale”
						Spalto Marengo 37
						15121 Alessandria

Il sottoscritto/a…………………………..……...…...............…………….. nato/a il …………..………...
a ………………………..……….………..... In qualità di………….........……...…………..……………. .
della Fiera/Mostra/Concorso/ecc………………………………………..……………………...…........…
con sede nel Comune di  ………………………………………………......C.A.P. ………………….. Via/ Loc. …………………………………………………............... Telefono ……………………………
	CHIEDE
	parere igienico sanitario previsto dal DPR n° 320/1954 per conseguire Autorizzazione Sanitaria per:          (indicare la finalità: es. fiera, mercato, gara - specificare se si effettua cessione di animali) * 
	……………………………………………………………………….…………………………….……….....
	Che si svolgerà in data ………..…………….…………………Con inizio alle ore ………………....
	In località ………………………………………………………….......................................................... 
Descrizione dei locali destinati al ricovero degli animali, distinti per specie:………………………….
 ………………………………………………………………………………………………………………...
Modalità di approvvigionamento idrico e smaltimento dei reflui organici:…………………….………… ………………………………………………………………………………………………………….....
Specie animali che si intendono esporre e loro numero (presunto):……………………………......…....……………… ……………………………………..……………………………………………………...
Eventuali interventi veterinari saranno assicurati dal dott.……………….…………….………………

Data……………………………..
	                                Firma dell’interessato/legale rappresentante
	 ……………………………………

N.B: la richiesta deve essere presentata almeno 30 giorni prima della manifestazione
* Nota per l’interessato: il parere del Servizio Veterinario ASL si intende limitato ai requisiti igienico sanitari delle strutture, alle garanzie sanitarie per prevenire la diffusione di malattie e alla verifica del rispetto del benessere animale..

C I T T À   D I   A L E S S A N D R I A 
	DIREZIONE POLITICHE DI VALORIZZAZIONE 
E TUTELA AMBIENTALE, ATTIVITA’ ECONOMICHE
UFFICIO TUTELA ANIMALI

MODALITA’ PAGAMENTO ONERI DI ISTRUTTORIA 
Deliberazione del Consiglio Comunale n. 70 del 9/8/2012
 
□ Pratiche assoggettate a rilascio di autorizzazione 				50 €

Il pagamento potrà essere effettuato con le seguenti modalità:
-	in contanti presso la cassa del Provveditorato (4° piano);
-	versamento su c/c postale n. 17002155 intestato a COMUNE DI ALESSANDRIA – PIAZZA LIBERTA’ N. 1 15121 AL) (indicare nella causale del versamento “DIRITTI ISTRUTTORIA UFFICIO TUTELA ANIMALI” e utilizzare bollettini a 3 sezioni).

L’avvenuto pagamento dei diritti dovrà essere dimostrato all’atto della presentazione della pratica.

RICHIEDENTE:………………………………………………………