Sig. Sindaco del COMUNE di
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						E, p.c.     ASL AL Servizio Veterinario
						Area  A “Sanità Animale”
						Spalto Marengo 37
						15121 Alessandria

Il sottoscritto/a…………………………..……...…...............…………….. nato/a il …………..………...
a ………………………..……….………..... In qualità di………….........……...…………..……………. .
della Fiera/Mostra/Concorso/ecc………………………………………..……………………...…........…
con sede nel Comune di  ………………………………………………......C.A.P. ………………….. Via/ Loc. …………………………………………………............... Telefono ……………………………
	CHIEDE
	parere igienico sanitario previsto dal DPR n° 320/1954 per conseguire Autorizzazione Sanitaria per:          (indicare la finalità: es. fiera, mercato, gara, ………………………) * 
	……………………………………………………………………….…………………………….……….....
	Che si svolgerà in data ………..…………….…………… Con inizio alle ore ………………....
	In località ………………………………………………………….......................................................... 
Descrizione dei locali destinati al ricovero degli animali, distinti per specie:………………………….
 ………………………………………………………………………………………………………………...
Modalità di approvvigionamento idrico e smaltimento dei reflui organici:…………………….………… ………………………………………………………………………………………………………….....
Elenco completo e aggiornato indicante le specie animali ed il numero di esemplari autorizzati ad essere ospitati e trasportati  ……………………………......…....……………… 
Dichiarazione attestante che nessun animale è stato prelevato in natura
Dichiarazione che attesta la capacità di assicurare l’assistenza veterinaria oppure il nominativo del medico veterinario che assicura l’assistenza veterinaria
Dichiarazione del legale rappresentante del circo che non ha ricevuto condanne o rinvii a giudizio per maltrattamento di animali;
Planimetria con data e firma
Piano di emergenza in caso di fuga di animali pericolosi

Data……………………………..
	                                Firma dell’interessato/legale rappresentante
	 ……………………………………

C I T T À   D I   A L E S S A N D R I A 
	DIREZIONE POLITICHE DI VALORIZZAZIONE 
E TUTELA AMBIENTALE, ATTIVITA’ ECONOMICHE
UFFICIO TUTELA ANIMALI

MODALITA’ PAGAMENTO ONERI DI ISTRUTTORIA 
Deliberazione del Consiglio Comunale n. 70 del  9/8/2012
 
□ Pratiche assoggettate a rilascio di autorizzazione 				50 €

Il pagamento potrà essere effettuato con le seguenti modalità:
-	in contanti presso la cassa del Provveditorato (4° piano);
-	versamento su c/c postale n. 17002155 intestato a COMUNE DI ALESSANDRIA – PIAZZA LIBERTA’ N. 1 15121 AL) (indicare nella causale del versamento “DIRITTI ISTRUTTORIA UFFICIO TUTELA ANIMALI” e utilizzare bollettini a 3 sezioni).

L’avvenuto pagamento dei diritti dovrà essere dimostrato all’atto della presentazione della pratica.

RICHIEDENTE:………………………………………………………