ALLEGATO I					AL SIGNOR SINDACO
                  						DELLA CITTA’ DI ALESSANDRIA

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLA DETENZIONE DI ANIMALI ESOTICI

Il sottoscritto………………………………………………………………………………………….
Nato a……………………………………….Prov.………….il……………………………………..
Residente in………………………………Prov.…………………Via………………………………
Tel………………………………………………Codice fiscale…………………………………….
Chiede di essere autorizzato a detenere presso il domicilio oppure presso altra sede (specificare)………………………………………………
I seguenti animali esotici:

NUMERO		FAMIGLIA, GENERE, SPECIE	SESSO
ETA’	PROVENIENZA
(1)	IDENTIF.
(2)	

					

					

Allega alla presente i seguenti documenti: …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

che dimostrano la regolare importazione e/o la legittima provenienza ed il regolare possesso degli animali suddetti.
Con la presente si pone altresì a disposizione del Servizio Veterinario della A.S.L. competente per territorio per gli accertamenti previsti ( Legge Regionale n.43 del 28/10/86).

DATA………………………………………In fede …………………………………………………

(1) Specificare se l’animale è stato importato dal paese di origine o acquistato sul mercato nazionale o se si tratta di animale nato in cattività: riportare la data di inizio della detenzione.
(2) Riportare il numero o la sigla di eventuali contrassegni di identificazione ( marche, tatuaggi o altro) o altri dati
segnaletici.

INFORMATIVA: ai sensi del D.L.vo 196/2003, art. 13 , i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

C I T T À   D I   A L E S S A N D R I A 
	DIREZIONE POLITICHE DI VALORIZZAZIONE 
E TUTELA AMBIENTALE, ATTIVITA’ ECONOMICHE
	UFFICIO TUTELA ANIMALI

MODALITA’ PAGAMENTO ONERI DI ISTRUTTORIA 
Deliberazione del Consiglio Comunale n. 70 del 9/8/2012
 
□ Pratiche assoggettate a rilascio di autorizzazione 				50 €

Il pagamento potrà essere effettuato con le seguenti modalità:
-	in contanti presso la cassa del Provveditorato (4° piano);
-	versamento su c/c postale n. 17002155 intestato a COMUNE DI ALESSANDRIA – PIAZZA LIBERTA’ N. 1 15121 AL) (indicare nella causale del versamento “DIRITTI ISTRUTTORIA UFFICIO TUTELA ANIMALI” e utilizzare bollettini a 3 sezioni).

L’avvenuto pagamento dei diritti dovrà essere dimostrato all’atto della presentazione della pratica.

RICHIEDENTE:………………………………………………………